郭书粉（河南省偃师市中医院河南偃师471900）
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0170-02
【摘要】目的探讨难治性心力衰竭的常见原因。方法对利尿药抵抗者应用前列地尔联合呋塞米，对舒张性心力衰竭患者在应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的基础上应用美托洛尔，存在电解质平衡紊乱的纠正电解质紊乱，存在心律失常者纠正心律失常，加强原发病，合并症的治疗。结果23例显效12例，有效6例，无效5例，总有效率78.3%。结论难治性心力衰竭的原因多种多样，一定要仔细查找原因，采取针对性措施，才能取得较好效果。
【关键词】难治性心力衰竭利尿药抵抗舒张性心力衰竭电解质紊乱
难治性心力衰竭是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者[1]。影响心功能改善的因素很多，如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲亢等，同时调整心衰用药等，常可获得较满意疗效。现就我院2005年1月-2010年1月23例难治性心力衰竭患者的诊治经过报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料23例均为住院患者，男13例，女10例，年龄56—88岁，平均年龄71岁。心衰类型：左心衰竭12例，右心衰竭8例，全心衰3例。心功能（NYHA标准）：2级3例，3级10例，4级10例。心功能分期（ACC/AHA标准）：C期18例，D期5例。
1.2基础心脏病冠心病12例，肺源性心脏病7例，风心病4例。其中合并高血压者15例，合并糖尿病者8例。
1.3临床表现夜间阵发性呼吸困难者3例，端坐呼吸者10例，咯粉红色泡沫样痰大汗淋漓表现急性心衰者2例，恶心.呕吐.双下肢水肿以右心衰竭表现为主者8例。其中有20例伴有各种类型的心律失常：早搏.房颤.窦性心动过速.窦性心动过缓以及其他室上性心动过速等。有1例出现精神异常。
1.4实验室检查心电图异常者20例：室上速4例，快速房颤6例，频发室早7例，其他3例。合并血浆尿素氮升高者7例，低钠.低氯者6例，钾异常者7例，合并肺部感染者8例，合并尿路感染者4例，糖尿病酮症者1例，贫血者4例。
1.5治疗与转归对于大量应用利尿剂而尿量每日仍少于500ml，水肿难以消退者，考虑存在利尿剂抵抗。利尿药抵抗在心力衰竭患者中的发生率约为30%，利尿药抵抗与心力衰竭的病死率.猝死和泵衰竭导致的死亡呈独立相关[2]。因此对该类患者给以前列地尔20ug加入100ml生理盐水中微量泵泵人（速度10—20ng/kg·min），呋塞米则以80—100mg/d，分3—4次静注，连用7日。患者尿量增加，水肿明显减轻或者消退，呼吸困难症状缓解。对于心衰症状难以纠正的老年患者则考虑存在舒张性心力衰竭的可能，在利尿扩管的基础上，从小剂量开始加用美托洛尔，大多能获得比较满意的效果。许多心衰病人因为长时间应用利尿药都存在着或轻或重的电解质紊乱，最常见的是低钠低氯，会使患者精神萎靡，腹胀恶心呕吐从而影响病情的恢复，但心力衰竭由于心脏负荷过重是限制钠和水的进入的，这就存在了治疗上的矛盾，我们多采取控制输液总量和速度的方法每日少量补充浓钠，并服用作用较弱的利尿药，取得了良好效果。许多老年患者，由于心衰食欲较差存在营养不良性贫血，10年以上的高血压引发了肾脏损害还存在肾性贫血，如果中重的贫血得不到纠正，其心力衰竭很难得到改善。而一些肺源性心脏病患者，其上呼吸道及肺部的感染不仅是心衰的诱因，而且是心衰难以纠正的主要因素。老年人一旦发生呼吸道感染，应积极控制，及时选用广谱抗生素[3]。对于各种心律失常，不仅应用抗心律失常的药物，而且努力寻找导致心律失常的原因，针对病因采取措施，都取得了好的疗效。
2结果
找准病因，针对病因治疗，显效12例，占52%，总有效率78.3%。无效自动出院4例，死亡1例。
3讨论
难治性心衰的病因很多，尚存在神经内分泌紊乱以及原发病.合并症及基础疾病没有得到有效控制等因素。故自20世纪80年代以来，心力衰竭的诊治策略已发生了根本性的转变，从传统的“强心、利尿、扩血管”的治疗策略转变为阻断神经内分泌异常的治疗模式[4]。本组对利尿药抵抗患者联用前列地尔以及对舒张性心力衰竭患者加用美托洛尔，正是这一模式的临床体现。
参考文献
[1]陆再英.内科学.6版.北京人民卫生出版社.2004:161—176.
[2]NEUBERGGW,MILLERAB,O,-CONNORCU,et.al.Diureticresistancepredictsmortalityinpatienctswithadvancedfailure[J]AmHeartJ2002,144(1)31—38.
[3]方中林.老年心力衰竭63例诊断及治疗体会.[J].中国现代医生.200947（2）49.
[4]那开宪,余平,心力衰竭诊治策略的转变.[J].中国医刊2007.42（7）12-14.