（四川大学华西第二医院新生儿科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室四川成都610041）
【摘要】目的：探讨超早产儿的护理管理策略。方法：对我院2016年4月4日-6月29日收治的一对孕25周超早产儿双胞胎实施个性化、序贯性的“四关管理”（体温关、呼吸关、营养关、感染关）及发展性照顾。结果：通过积极治疗和精心护理，双胞胎患儿住院治疗77～86天，痊愈出院，出院时大双体质量增长到2610g，小双体质量增长到2260g，无相关并发症。结论：在超早产儿双胞胎护理过程中，着重从院前体温干预，入院后的四关管理，出院前“家长参与式护理”指导等方面进行护理干预，可有效提高超早产儿体质量的增长和存活率。
【关键词】超早产儿；四关管理；发展性照顾
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）06-0212-03
早产儿是指胎龄孕满28周而不足37周的活婴，胎龄28～31周者称极早产儿，胎龄＜28周者称超早产儿[1]。超早产儿因各器官功能发育不成熟，对外界环境适应能力差，抵抗力低，导致其并发症多如：呼吸窘迫综合征、颅内出血、持续肺动脉高压等，增加了救治难度，且病死率高，是NICU护理管理的重点。国外报道体质量≤750g者存活率为44％，国内超低出生体重儿死亡率达80％～100％[2]。因此，对超早产儿实施积极治疗、五关管理（关注体温、呼吸、黄疸、喂养、感染）及精心护理是提高存活率、改善预后的关键。我科于2016年4月4日-6月29日收治一对孕25周的超早产儿，救治效果良好，现将其护理体会报告如下。
1.病例资料介绍
两例患儿，大双为男，小双为女，系G4P1，胎龄25周，其母孕期有宫颈机能不全，胎膜早破2+天，分娩前有发热、CRP升高，于2016年4月4日在我院产科自然分娩，Apgar评分1，5，10min分别为5-7-7分，大双出生体质量700g，小双650g。生后因早产窒息复苏后伴口唇发绀、反应差40～43分钟，行院内转运至新生儿重症监护室（NeonatalIntensiveCareUnit,NICU)进一步治疗。查体：气管插管、T组合复苏器加压给氧下反应差，肢端青紫，两例患儿分别在双下肢、右侧顶颞部见散在淤点或淤斑。入院诊断：(1)超早产儿；(2)超低出生体重儿；(3)新生儿呼吸窘迫综合征；(4)新生儿肺炎；(5)先天性感染待排；(6)新生儿脑损伤待排；(7)新生儿肺炎。该组患儿生后于产房内接受肺表面活性物质（固尔苏）气管内注入，入院后行积极的呼吸支持、体温管理、感染控制、个性化的肠内营养管理等治疗，并辅以发育支持照护及以家庭为中心的出院指导。
2.结果
2.1临床结局，见表。
2.2住院时间
大双住院治疗86天痊愈出院，纠正胎龄达37+2周，体重达2610g；小双住院治疗77天痊愈出院，纠正胎龄达36周，体重达2260g。住院期间均未发生呼吸机相关性肺炎及导管相关的血流感染。
3.护理措施
3.1应用黄金小时干预策略，促进患儿预后
3.1.1及时产房内转运我科护士接到转运电话后，立即通知NICU准备好发展性照顾襁褓套、心电监护仪、呼吸机、输液泵、抢救车等设备和药物，并提前预热好暖箱。转运团队（医生、呼吸机治疗师、护士各一名）立即出诊。遵循2010年欧洲ＲDS防治指南建议，对胎龄＜26周的早产儿应在出生后15min内预防性应用PS[1]。患儿娩出后，转运护士立即配合医生进行新生儿窒息复苏和气管内注入肺表面活性物质，同时给予持续心电监护和T-组合正压呼吸支持，待生命体征恢复正常后转运至NICU。
3.1.2黄金小时的体温关管理黄金小时是指早产儿出生后从产房开始，一直延续到入住NICU的1小时[3]。超早产儿由于体温调节中枢发育不完善，调节功能差，易受环境的影响，加之体表面积较大，容易散热。如没有及时有效的保暖措施易发生低体温。研究显示，在早产儿出生后黄金1小时的处理能最大程度地改变其短期结局如低体温、低血糖、低氧血症，以及改善远期结局如颅内出血、慢性肺疾病以及视网膜病变的发生[4]。因此，在黄金小时内给予积极的体温管理，如出生时、转运时、入院后、治疗护理操作等环节的保暖，可使超早产儿在中性温度环境中保持正常体温，是有效降低并发症、提高存活率的关键措施。除了在转运中除加强保暖外，我科还特别重视呼吸支持时吸入气体的温化湿化，以避免因吸入干燥气体而造成加重病情。
3.1.2.1产房内的保暖我科从产房开始即对患儿实施体温集束化管理。分娩前调节产房温度至25℃以上，同时做好局部加强保暖措施，如①所有接触患儿的物品均放在辐射台上预热备用。②患儿娩出后，立即用塑料薄膜包裹全身。③待急救处理完成生命体征稳定后，立即置患儿于预热好的转运暖箱内，并用预热好的棉被包裹，以保持体温的稳定，避免发生低体温和寒冷损伤。
3.1.2.2入NICU后的保暖做好NICU的保暖措施是延续维持患儿正常体温的重要保障，主要包括：①立即入住预热好的双壁暖箱内，并在暖箱外加盖暖箱套，减少辐射散热。②改变胎脂擦拭时机：暂用预热好的石蜡油擦拭腋下、腹股沟等皱褶处易发生皮肤损伤部位的胎脂，其余部分胎脂待体温正常并稳定后再行擦拭，以减少蒸发散热。③各项操作尽可能在暖箱内集中进行。④维持适中温度：初设箱温35℃，湿度80％，严密监测体温变化，并根据日龄和体质量的增加逐渐降低暖箱温/湿度。⑤日常护理中的细节保暖：基础护理所用的湿巾纸、襁褓套、毛巾及听诊器等均进行预热处理，减少传导散热。该组患儿经黄金小时体温关管理，有效地避免了生后一小时内体温的降低，使体温能较快在中性温度下恢复正常，并保持稳定，且未发生低体温及因过度保暖而出现的高热。
3.2严密的病情观察
超早产儿因各器官发育不成熟，并发症较多，临床护理中需加强对面色、反应、生命体征、前囟、意识、肌张力等情况的观察，如出现面色发灰、拒乳、呼吸暂停、血糖异常等时，需警惕感染的发生，应及时通知医生处理，同时给予隔离；出现激惹不易安抚、睁眼时间延长等，可能提示颅内出血的发生，应积极安排头颅B超检查，并减少刺激；出现皮肤颜色发绀或苍白，毛细血管再充盈时间延长，可能提示休克的发生，需积极进行扩容治疗。
3.3“呼吸关”管理
由表1可知，该组患儿经历有创呼吸支持平均（22±2.8）天，无创呼吸支持（28±1.4）天，顺利过渡为常压吸氧，提示实施序贯性呼吸支持，保持呼吸道通畅，维持有效呼吸是呼吸道管理的重点。在“呼吸关”管理期间，我科主要从以下方面进行科学的气道管理：第一，实施正确的体位和管道管理：抬高床头30°～45°，颈肩部垫小毛巾，使颈部轻度伸展，避免屈曲。每周定时更换呼吸机管道，每班及时倾倒冷凝水，尽量缩短机械通气时间和避免发生呼吸机相关性肺炎。第二，保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物多时，先行雾化和电动排痰器振荡排痰后再予吸引，同时加强口腔护理。第三，安全用氧：氧疗期间根据患儿病情和血气分析结果，通过空氧混合仪严格控制吸入氧浓度，给予最低的呼吸机和用氧的条件，将对肺的损伤减少到最低程度[5]。配合医生按时眼底筛查。第四，早产BPD患儿临床多取俯卧位，有助于减轻心脏对肺的压迫而缓解局部肺的受压，从而改善通气与血流情况，还有利于肺内分泌物的引流[6]。该组患儿住院期间发生慢性肺部疾病护理时予加强叩背翻身吸痰，并辅以俯卧位等对症治疗处理后，于住院（67.5±6.36）天后顺利脱氧。
3.4“营养关”管理
由表1结果可知，该组患儿奶量达150ml/kg～180ml/kg的日龄(25±1.4)天，体重增长速度达(22.7±0.6)g/d，提示做好营养关的管理是帮助患儿恢复出生体重，抵御疾病，促进肠内营养和生长发育的关键措施。我科主要从以下方面进行个性化的肠内营养管理：①早期微量喂养及母乳喂养：早期微量喂养有助于提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟。微量肠道营养也可降低NEC的发生率[7]。该组患儿于生后16小时生命体征平稳后开始微量喂养（早产儿稀释奶0.5ml），生后第4天予初乳喂养，耐受后每3小时喂养一次，能量不足部分予静脉营养补充。生后第7天奶量达18.5ml/次，即开始营养性喂养。同时做好生长发育评估，每天用暖箱称重监测体质量。②母乳强化剂添加：目前国际上已公认母乳加母乳强化剂喂养是早产儿营养的最佳选择[11]。该组患儿生后16～18天喂养量达到100ml/（kg·ｄ）时，开始添加母乳强化剂，耐受后根据患儿体重、奶量及消化情况给予半强化至足量强化。于生后22～25天遵医嘱停用静脉营养。③建立经口喂养：经口喂养是早产儿最好的营养途径。管饲超过3周容易发生口腔感觉运动功能发育不良、口腔厌恶、口腔刺激超敏反应以及喂养延迟[9]。尽早经口喂养在给予患儿合理的营养支持的同时还可降低肠外营养和管饲并发症的发生[10]。该组患儿在病情平稳和肠内喂养耐受的情况下，责任护士根据经口喂养评测的成熟度，予部分经口喂养。对喂养准备度≤2分者进行经口喂养干预，每日2～3次。该组患儿经历(33.5±2.1)天达到完全经口喂养，较好地完成了从鼻饲喂养向完全经口喂养的过渡。④喂养后的体位支持：加强喂养后的体位管理，特别是开奶前2周。喂奶后予抬高床头30度，先左侧卧位半小时后行俯卧位半小时再行右侧卧位。体位管理期间予持续心电监护，将报警音量调节至最大，同时加强巡视和观察，避免发生窒息和猝死。通过喂奶后变换体位，可降低胃食管反流引起的吸入性肺炎、呼吸暂停、窒息等并发症，最终达到保证营养供给的目的。该组患儿经个性化的肠内营养管理，促进了胃肠道的成熟、增加喂养耐受性,最终实现了从微量喂养过渡至完全经口喂养，且喂养期间体重增长良好，无喂养相关并发症。
3.5预防感染
超早产儿因免疫功能低下，病情危重，侵入性操作多，增加感染风险，且皮肤娇嫩、屏障功能弱，局部防御机能差，医源性皮肤损伤发生的几率高，也会增加感染的风险。因此，我科严格遵循NICU医院感染管理指南，不断完善各项防控措施，防范高危因素，以预防为主，主要从以下方面做好防控：①采取保护性隔离：所有物品专人专用，严格遵循手卫生规范及无菌技术原则，以减少交叉感染。②预防导管相关血流感染：该组患儿经历脐动静脉及PICC置管（留置21～25天），置管期间使用正压接头，每6小时予脉冲式正压冲管一次，适时更换敷料，并严格执行无菌技术操作原则。③保护皮肤屏障功能，预防医源性皮肤损伤：对所有监护或导管固定需要直接接触皮肤的部位均使用水胶体敷料进行保护，每班更换监测部位；撕取敷贴前先用石蜡油进行润滑；辅助通气治疗期间使用“8字型”人工皮(保护鼻中隔)，并妥善固定鼻塞和管理通气管道，以保护鼻黏膜和减轻压力。该组患儿整个住院期间均未发生医源性皮肤损伤，呼吸机相关肺炎及导管相关血流感染等感染。
3.6践行“轻柔护理”及“绿色婴儿”护理理念，减少并发症的发生
从生理学角度看，超早产儿虽然脱离了母体，但本身仍属于极不成熟的胎儿，其所需要的是类似宫内所需的生命支持条件、环境和营养。除给予必须的保暖、呼吸支持、营养、预防感染等措施外，应尽可能减少治疗带来的干扰、刺激与继发损害，维护其生长发育所需要的安静环境和充足睡眠，这样才可能在救治存活的同时，维持较好的远期生活质量。国际上倡导发育支持性护理及绿色婴儿理念，正是出于此种考虑[12]。因此，我科坚持秉承发育支持照护理念，保持病房安静，暖箱四周用遮光布遮盖，避免高频声音，工作人员做到好四轻，以减少噪声、光线对患儿的影响。另外，我科采用发展性照顾襁褓套提供“鸟巢式”护理，模拟类似子宫环境，使其有安全感，以帮助维持舒适体位，提高宫外环境的适应能力，促进生长发育。至出院时，该组患儿大婴仅为Ⅱ级颅内出血，小婴虽为Ⅲ级颅内出血，但无临床抽搐症状，神经科门诊随访情况良好。
3.7实施以“家长参与式护理”为中心的出院指导模式
由于早产儿身体各器官发育不成熟，免疫功能不完善，对外界适应能力差，潜在疾病较多，短期的住院治疗不能满足早产患儿的需要，需要长期的家庭护理[13]。我科专为早产儿开设以家庭照护、出院后母乳喂养为主题的健康讲座，出院前邀请该患儿父母入NICU亲自参与喂养和基础护理，指导家长掌握家庭基础护理知识和技巧，帮助其正确处理出院后可能遇到的发绀、呕吐、反流等系列问题。通过实施以“家长参与式护理”为中心的出院指导模式，不仅有效降低了家长因知识和护理经验不足所造成的心理压力，也避免了因家庭照护原因所造成的再次入院。该组患儿出院后未出现二次入院情况，门诊随访情况良好。
4.小结
随着新生儿监护技术及救治水平的提高，国内有报道救治成活孕周最低的早产儿逐年增多。在超早产儿双胞胎护理过程中，我们从院前体温干预，入院后的四关管理，出院前“家长参与式护理”指导等方面进行护理干预，取得了良好效果和宝贵经验，有效提高了超早产儿体质量的增长和存活率，值得推广。
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