中风后遗症辩症诊治的体会

中风后遗症辩症诊治的体会

高武

(湖北省神农架林区中医医院442421)

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)14-0133-02中风经抢救治疗,症势缓和后,每多遗留半身不遂,口角喎斜,吐词不清等后遗症。这些症状,比较而言,口角喎斜较易恢复,半身不遂和吐词不清较难治愈,甚至可成为终生之患。因此,不失时机积极治疗,实乃成败之关键。现就诊治本证的临床体会,略陈管见,与同道切磋。气虚血瘀,经脉痹阻。

证治:患肢痿软无力,纵缓不收,肢体麻木,手足浮肿,面色萎黄,口角喎斜,语言蹇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌淡紫或有瘀斑,舌胖或边有齿印,或舌体不正,舌苔薄白或白厚腻,脉细涩或虚弱,血压不高或略偏高。治疗为益气活血,化瘀通络,方用补阳还五汤加减。

笔者认为补阳还五汤用黄芪补气,使气旺则血行,瘀祛而不伤正;以归尾,川芎,赤芍,桃仁、红花、地龙活血化瘀,使得血活、络通、脉畅。使用本方应注意两点:1、辩证属正气亏虚,因虚致瘀。此时黄芪用量不宜太重,一般可以30—60克起步,不效酌增。活血化瘀药用量宜轻。2、脉象确属虚而无力,方可使用。假若脉象实大有力,则为气盛内实,心肝热甚,此必兼头眩内热气粗,非气虚症可比,若不明辨,使用黄芪温而升补,每多助血上行,致使危象立见,故不可不慎。加减:兼肢体麻木者,加陈皮、清半夏、茯苓、胆南星、乌梢蛇、桑枝等以理气,燥湿祛痰,通经活络;患者于足肿甚者,加茯苓、泽泻、生苡仁、防己以淡渗利湿;上肢偏废重者,加川芎、桑枝、桂枝以通经活络;下肢偏废重者,加木瓜、川牛膝、川续断、炒杜仲以活血化瘀,补肝肾强筋骨;小便失禁者,加益智仁、桑螵蛸、五味子、山茱萸、肉桂以肾缩泉;语言不利者,加石菖蒲、郁金、远志、僵蚕以祛痰利窍;口角喎斜者,合牵正散,重用全虫,一次6—9克,研细粉,分2—3次口服。盖牵正散药性辛燥,用于风痰偏于冬湿有效佳,若为气虚血瘀,本散不宜单独使用,故合补阳还五汤用之。若见来人或无故哭伤者,加郁金、合欢皮以清心安神解郁;喜笑不休者,加天冬、麦冬、黄连、竹叶以清心泻火;便秘者,宜润下,不宜攻下,常加火麻仁,郁李仁,杏仁润肠通便,保持大便通畅,有助于肢体早日恢复;若偏废日久,虽加重活血药,而疗效不著者,可在扶正的基础上加水蛭、虻虫、土元、乌蛸蛇、全虫、蜈蚣以增强破瘀通络之力。

肝阳上亢,脉络瘀阻。

证治:半身不遂,患侧肢体僵硬拘挛,头晕头痛,耳鸣寐差,面色潮红,急躁易怒,或兼口角喎斜,语言不利。大便干结,小便黄,舌质红或绛,苔黄或黄躁,脉弦数有力,血压偏高。治宜平肝潜阳,熄风通络。方用自拟中风还阳汤1号:羚羊角、生石决明、钩藤、夏枯草、地龙、全虫、白僵蚕、陈皮、黄连、胆南星、枳壳、竹茹、淮牛膝等。笔者认为本方有平肝潜阳,熄风通络的功能,若症兼心悸者,加珍珠母、茯神以平肝潜阳,安神定魂。失眠烦躁者,加酸枣仁、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、龙胆草以泻肝镇静安神。肢麻、重着、抽掣者为血瘀致痹,加穿山甲、稀签草,重用全虫、胆南星、白僵蚕以活血通络,熄风止痉。血压偏高者,可选镇肝熄风汤,加珍珠母、磁石、以平肝潜阳、降逆熄风。羚羊角另煎,全虫用量则需在5克以上,研粉冲服。

肝肾亏损,湿浊阻络。

证治:半身不遂,口角喎斜,语言不利,口角流涎,头晕面赤,夜寐不宁,自感身热,不盖欲被,喜伸肢露足,口干咽燥,大便正常,小便略黄,舌质红,苔黄厚腻,脉数或濡数。治宜滋补肝肾阴液,佐以祛湿通络,方用自拟中风还阳汤2号:熟地黄、山莱芋、石斛、女贞子、旱莲草、醋龟板、醋别甲、青蒿、石菖蒲、远志、茯苓。

笔者认为,治疗本型颇为棘手。因为本型有肝肾亏损以阴虚为主的一方面,同时又有湿浊阻络,因湿致实的一方面。若滋补肝肾阴液,则有助邪生湿之虞;反之,若单纯祛湿通络,又虑伤正耗阴之弊。为此,我选用滋阴而不助湿的旱莲草、女贞子和利湿而不伤阴的茯苓或育阴利水的猪苓汤,扶正祛邪,统筹兼顾。若兼见口干咽燥者,加玉竹、花粉、阿胶以滋阴、清热、生精;手足心热甚者,去石菖蒲、远志、加柴胡、胡黄莲、白薇以清热退蒸;肢体拘挛抽掣者,加乌蛸蛇、地龙、全虫祛风活络止痉;神呆者,重用石菖蒲、远志以开窍化痰;舌苔厚腻,食欲不佳者,可选择猪苓汤加焦三仙、霍香、佩兰、鸡内金以芳香化浊,育阴利湿,消食和胃。

痰瘀交阻,经脉不通。

证治:半身不遂,手足麻木,患侧上下肢微肿,神智呆滞,答非所问,口角喎斜流涎,语言不利,二便失禁,舌体不正,舌质胖,边有齿印,舌色紫暗,苔黄厚腻,脉弦数。治宜活血化瘀,祛痰通络,方用自拟活血化痰汤:桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、川牛膝、天竹黄、胆南星、半夏、全瓜萎、陈皮、茯苓、桔梗。

笔者认为本型痰瘀交结,痹阻经脉是主要矛盾,治法当活血化瘀,祛痰通络。盖脉络之壅滞不除,肢体很难恢复正常。痰瘀交结,病位不定。若以痰窜经络为主,症见喉中痰鸣,舌苔白腻,肢体重着者,应重用天竹黄、胆南星、加竹沥、姜汁等涤痰通络。若以淤血阻滞为主,症见面色晦暗,舌质紫绛,肢体重着疼痛者,上方加丹皮、姜黄、土元、水蛭、乌蛸蛇、全虫、蜈蚣等化瘀通络。痰瘀交阻,经络不通,贯穿于中风后遗症的整个病程中,此病理既可见于肌表浅层,又可见于脏腑深层,故祛除瘀痰,推陈致新,是治疗中风后遗症的基本方法之一。

典型病例;

例一:孙某某,男,33岁,农民,2011年3月15日诊。患者于15天前,突感头身发麻,黎明起床时既出现神志恍惚;右侧上下肢甚麻,活动受限,不能抬举。家人立即送往某医院诊治,大脑CT检查,确诊为“脑血栓”,收住院治疗15天,经治疗后,神智转清,惟右侧上下肢功能恢复不够理想,因在外面住院治疗不方便,转入我院康复科治疗,证见:右侧半身不遂,扶杖行走脚不离地,右手不能握物,口角喎斜,语言不利,神志清楚,气短乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉虚无力。诊为气虚血瘀,脉络阻滞,治宜益气活血,疏通脉络。方用补阳还五汤加味:黄芪60克,当归10克,赤芍8克,川芎8克,地龙10克,鸡血藤15克,川牛膝12克,桂枝10克,乌蛸蛇10克,桑枝20克。水煎服,1日1剂.服21剂后,麻木大减,能弃杖行走,右手握物较前有力,口角喎斜好转,语言渐清。缘于它因要求出院。出院后,继续按上方加减治疗,服药50多副,半年后随访,病已痊愈。

例二:龚某某,男,64岁,退休工人,2012年11月7日诊。患者平日头晕目眩,夜寐欠安,血压偏高,因劳累过度,于2012年10月7日夜晚突然左侧上下肢瘫痪,口角喎斜,神志恍惚,家人急送某医院诊治,CT检查诊断为“脑血栓”,住院治疗30天,神志清楚。但患者仍然左侧上下肢瘫痪,口角歪斜,自觉骨内发热,常常揭被,坦胸露肢,因在外地治疗不便,家属将病人转入我院康复科治疗。患者除上述症状外,尚见右下肢时时抽动,面色红润,舌质红,苔黄厚腻,脉弦有力。据证诊断为阴虚内热,虚风狭湿,横窜经脉,治宜滋阴退热,熄风祛湿,方用自拟中风还阳汤2号加减:青蒿40克,醋别甲30克,女贞子30克,醋龟板30克,旱莲草30克,地古皮20克,茯苓30克,猪苓15克,丹皮15克,甘草8克,白芍18克,水煎服,1日1剂。服药3剂后,下肢不再露出被外,自觉骨蒸发热减轻,右下肢未再抽动。舌质红,苔不明显,脉缓有力。阴液回复,湿邪渐除,按上方去猪苓续服。10剂后,除左侧上下肢活动受限外,余无它若。继经调治两个月,渐趋康复。体会:

1、中风后遗症期,多属本虚标实而侧重在本虚。本虚可见气虚、阴虚之证,但以气虚为多见;标实则以血淤及湿痰浊秽为主。由于患者体质有差异,病机演变各有不相同,所以临床除抓主症外,还要注意兼证,因人而异,灵活用药,方可获效。

2、淤血阻络,治当活血通络。缘于气虚致瘀,是以补气药的剂量宜重,活血化瘀药的剂量宜轻。以期达到益气活血,脉络通畅,反之,则易伤正气,致生它变。

3、湿痰浊秽的产生,除脏腑功能失调外,常见的病因大多是饮食不节,护理失当,嗜食膏梁厚味,症见舌体胖,边有齿印,舌苔厚腻,张口时粘丝拉上拉下。对此,应先祛痰湿,选用芳香化湿,健脾湿燥,淡渗利湿等法,除湿祛痰,再议它法辩证治之。

4、在治疗中使用虫类药需要注意两点:(1)在扶正的基础上,加用乌蛸蛇、水蛭、全虫、蜈蚣、土元活血化瘀,通络搜风。其中水蛭以烘干研粉,装胶囊吞服为佳;全虫、蜈蚣宜共研细粉,白开水冲服为优。它如乌蛸蛇、地龙、土元可合它药同煎。(2)对老年体弱,肝肾不足,脾胃虚弱者,不可过用虫类药,以防止伤胃气。

5、根据病情好转规律,一般是下肢先恢复,上肢后恢复;口角喎斜易愈,语言不利难疗。因此,要注意使用引经药,对此腰软不能端坐者,可加用强腰补肾之品,若大便数日未解,而不欲进食者,治当调理肠胃,首先恢复肠胃功能,促进药物吸收。中药治疗中风后遗症,疗效是肯定的,但美中不足之处是疗程长,故治之必须持之以恒,切忌半途而废,功亏一篑。

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