邓成惠（重庆永荣矿业有限公司职工总医院重庆荣昌402460）
【中图分类号】R454【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0216-01
【摘要】目的探讨彩超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术（PCNL）治疗肾及输尿管上段结石的术中配合。方法回顾性分析127例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术的护理配合过程，总结术中配合技巧及护理体会。结果127例手术顺利，术中无意外事故及并发症发生。结论护士熟练掌握手术设备和器械性能、使用原理、操作方法及术中有效的护理配合是保证手术顺利进行的关键之一。
【关键词】肾及输尿管上段结石经皮肾镜超声碎石术术中配合
随着输尿管肾镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术转向微创腔镜技术治疗，被广大患者所接受。该项手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效力强、住院时间短等优点。2011年2月—2012年4月我院采用彩超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石患者共127例，疗效满意。现将手术护理配合技巧总结如下。
1临床资料
本组患者共127例，男69例，女58例，年龄18～79岁，输尿管上段结合21例，单侧肾结石82例，双侧肾结石24例。术前常规行B超泌尿系X线片检查，复杂性结石行螺旋CT。79例患者结石直径大于2.5cm，48例伴有不同程度的肾积水。
2术前准备
2.1巡回准备巡回护士应熟练掌握各仪器的使用方法及各种参数的调节，手术当日开机前先安置好各仪器的最佳位置，既要方便医生操作，又要不影响麻醉师工作。电子摄像系统和彩超放在手术者能看清显示屏的地方。
2.2专科器械准备电子腹腔镜一套、输尿管镜、肾镜、膀胱镜、取石钳、气压弹道联合超声碎石机、微电脑灌注冲洗泵、彩超机、斑马导丝、软头导丝。18号肾穿刺针，F8～F16筋膜扩张器及配套剥皮鞘。F4～F7输尿管导管和推管，D～J管、F16肾造瘘管。超声探针、弹道探针、套叠式金属扩张器。
3术中配合
3.1建立静脉通路，安置手术体位在上肢建立一条有效的静脉通路，配合麻醉师做好心电监护和气管插管全身麻醉。全麻成功后，眼部常规涂红霉素软膏以保护眼角膜。摆好截石位，摆放时支腿架放低，高度为15～20cm，向床尾倾斜并向床两侧稍微外展，外展角度少于60°以防腓总神经受压损伤［1］。医生通过输尿管镜在手术侧输尿管逆行插入F7输尿管导管，同时置导尿管接袋，与导管一起固定。导管外接输液管道向内持续输注生理盐水，以造成人工肾积水以利于穿刺。然后采取俯卧位，在患者肾区腹侧下放一中厚的软海绵垫，再在锁骨和腋窝处垫一窄的海绵垫，使在胸腹部留出一10cm左右的间隙，以便于胸腹式呼吸［2］，同时也使腋窝处空出以免除受压，避免腋动脉和臂丛神经的受损。双上肢要屈曲摆放在头部两侧，防止过度外展和下垂。男性患者悬空会阴部防止阴囊受压，踝关节保持功能位。头置于颅脑手术头架上，转动体位时要轻柔，尤其注意头颈部的保护，防止颈椎的损伤。
3.2消毒铺巾常规消毒铺巾后，在病人肾区贴上脑用护皮膜保护切口，利用脑用护皮膜带有的一盛水袋，收集术中灌注液，避免液体浸湿手术铺巾，污染切口，盛水袋长带尾端垂于污物桶内，以利收集结石。
3.3检查摄像系统和光源系统迅速接好各种导线及导水管，调整好灌注泵的频率和水压力及空气压缩机的压力。随时调节灌洗液的流量和水压，流量和压力太小。手术过程中，应用大量生理盐水灌注冲洗，故易发生低钾、低钠低氯和代谢性酸中毒。术中可给予适量的呋塞米、地塞米松、氯化钾和高钠制剂以调整。巡回护士应根据患者结石情况与医生的要求将压力冲洗泵压力调至合适大小，随时调节超声机能量和气压弹道碎石机能量，同时保证负压吸引和灌洗液通畅。同时应注意随时向灌注泵内加入生理盐水避免灌注管走空，以保持操作视野清晰。
3.4建立皮肾通道洗手护士递小尖刀和穿刺针给手术医生，在穿刺部位皮肤切一小口，穿刺针进入肾被膜后，拔出针芯，见尿液溢出。然后自针鞘置入斑马导丝，导丝前端软的部分要完全进入肾盂，洗手护士协助医生拉直导丝，防止污染，退出针鞘。再按粗细依次传递扩张器，使扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。一般将套叠式扩张至F22，沿扩张器将F24肾镜外鞘推入肾盏，保留导丝和肾镜外鞘，拔出套叠式扩张器，放入肾镜，寻找结石。术毕顺行向输尿管内置入F4或5D－J管行内支架引流，留置肾造瘘管，退出镜鞘，缝扎造瘘管。将患者再次摆放为膀胱截石位，用膀胱镜检查是否有出血，并拔除输尿管导管。
3.5注意保暖手术时要调高室内温度，一般在24℃～26℃为宜。患者身体表面要用小褥子覆盖，手术区域用手术贴膜保护，防止灌洗液喷洒打湿手术巾。另外，灌洗液加温至36℃～37℃再用为最佳。
4结果
所有患者手术时间50～270分钟，出血量50～350ml，肾造瘘管留置时间3～6天。无一例患者因术中器械原因或护理配合不到位而延长手术时间以及出现严重并发症，术后患者均恢复良好，住院时间10±3天。
5体会
护士必须熟练掌握该类手术设备及器械的性能，正确使用方法，充分了解手术过程及术中的密切配合均是保证手术成功，缩短手术时间，提高手术护理质量的关键所在。
参考文献
［1］汪小敏主编.《手术安全核查制度》与《医院手〔部〕室管理规范》贯彻实施及手术室质量安全管理操作细则．人民卫生出版社，2010，5，219.
［2］许艳荣，徐凯智.PCNL中俯卧、腰部垫高体位对循环功能的影响［J］.山东医药，2009，49（22）：91.