张玲程春雁张蕊(黑龙江省哈尔滨市第五医院150040)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0330-02
【关键词】股骨骨折护理
股骨颈骨折分类
按骨折线部位可分为：(1)头下骨折；(2)经颈骨折；(3)基底骨折。头下骨折和经颈骨折，由于股骨头的血液循环大多中断，使骨折不易愈合而易发生股骨头缺血坏死。基底骨折由于两骨折段的血液供应受影响较小，故骨折较易愈合。
按X线测量可分：(1)内收骨折：指远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度(称Pauwels角)大于50°，属不稳定骨折，易移位；(2)外展骨折：指此角小于30°，属稳定骨折，若如果处理不当，也会变为不稳定骨折。
按移位程度即Garden分类可分：(1)不完全骨折；(2)完全骨折无移位；(3)完全骨折部分移位；(4)完全骨折完全移位。
临床表现
1.有绊倒病史，主诉患髋疼痛，患肢不能行走和活动，移动患肢疼痛更明显。
2.检查可发现患肢缩短，伤侧足呈45～60°的外旋畸形，股骨大转子顶端在髂坐线(Nfilaton线)之上，大转子明显上移突出，足跟部或大粗隆部叩击时髋部疼痛，局部有压痛。
3.“嵌插”骨折者有时仍能行走，疼痛较轻，易引起漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位的不稳定骨折。
4.X线可明确诊断骨折的类型。
处理原则
持续皮牵引
对嵌插骨折或无移位的较稳定骨折行持续皮牵引6～8周。
手法复位内固定
对内收骨折、有移位或不稳定骨折、青少年骨折，先作皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位后行多针或骨槽加压拧紧腿骨固定螺钉(1egscrew)加接骨板内固定术等处理。
人工股骨头置换术
对有明显移位或不稳定骨折及60岁以上的老年人，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，易导致骨折不愈合，应考虑作人工股骨头置换术或其他适当手术。
护理要点
1.心理护理：了解患者对疾病的心理反应以及对治疗和护理的要求。向患者及其家属耐心宣教有关疾病的知识，解除患者及家属对疾病担忧而引起的不稳定情绪；介绍治疗方法，以取得理解和配合。
2.给予轻松疗法，适时应用镇痛剂，减轻疼痛。
3.对行牵引者，维持有效牵引，做好牵引护理。
4.患者平卧嘱其保持正确体位，可着“丁”字鞋，使患肢置于外展中立位，防止患肢内收或外展。
5.教会患者使用床用便器(使用时需将骨盆整个托起，切忌屈髋，以免骨折部位脱位等)。
6.密切观察患肢的血液循环，注意患肢的色泽、温度和感觉等，一旦出现麻木、针刺感、肿胀等，应及时告知医师，予以处理。
7.牵引与复位固定后，早期抬高患肢，减轻肿胀；教会患者进行股四头肌、臀肌群舒缩的锻炼；指导患者在床上用拉手架进行限定范围内的活动。6～8周后，在床上活动患肢，练习抬腿，增强下肢肌力；可使用双拐下地行走，但不负重。3～6个月后根据病情决定是否丢拐行走。
8.人工股骨头置换术后，患者在6个月内避免屈髋大于90°的动作，同时避免做内收内旋、外旋等活动(如不宜用蹲式厕所，不宜做下蹲拾物动作，不宜坐低凳，不宜做盘腿等)。
9.鼓励患者减肥，以减轻下肢的负重。
10.告知患者与家属，定期随访，出院后若出现患侧局部胀痛、肢体爆裂声，感觉关节脱臼或局部切口红、肿、热、痛等应及时就诊。
股骨干骨折
股骨干骨折指股骨小转子以下，股骨髁以上部位的骨折，约占全身骨折的6％(多见于青壮年)。内出血可达500～1000ml，严重者可导致休克。
病因与分类
常由强大的直接或间接暴力所致。直接暴力可引起股骨的横断骨折或粉碎性骨折，间接暴力可引起股骨的斜骨折或螺旋骨折。儿童的骨密质韧软，骨折时可以折断一侧骨密质，而对侧骨密质保持完整，即发生青枝骨折。
股骨干骨折分段
股骨上1/3骨折骨折近折段因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、髋关节外旋诸肌牵拉的作用，使近折端呈屈曲、外旋、外展移位，而远折段则受内收肌群的牵引而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短。
股骨中1/3骨折骨折后的移位无一定规律性，多与暴力方向有关，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。
股骨下1/3骨折因腓肠肌牵拉使远折端向后移位，易致腘动、静脉和胫、腓总神经损伤，而近折段则内收向前移位。
临床表现
(1)有局部疼痛、肿胀、缩短、畸形和远端肢体的异常扭曲，髋、膝关节不能活动；(2)完全骨折可有骨擦音，但不可随意测试；(3)对股骨下1/3骨折应注意触摸感觉足背动脉和胫后动脉及检查肢体远端血运和皮肤感觉，警惕是否并发胭窝部神经、血管的损伤；(4)X线可明确骨折部位、类型及移位情况。
处理原则
牵引治疗
对3岁以内小儿可采用双下肢皮肤垂直悬吊牵引，牵引重量以使臀部稍稍悬离床面为宜。成人各类型的骨折可采用持续骨牵引，并根据骨折端移位特点调整肢体体位及牵引方向，必要时结合手法复位和小夹板辅助固定，如横断骨折需待重叠畸形矫正后行手法复位。
切开复位内固定
当保守治疗失败，伴有多发损伤或血管神经损伤，老年人不能长期卧床或病理性骨折等有其他手术适应证时，可考虑切开复位及接骨钢板或髓内针固定。上1/3骨折可选用髓内针内固定，下1/3骨折可用钢板固定。术后应采用适当外固定，以避免髓内针、钢板断裂，螺丝松动滑出等。
护理要点
1.心理护理。
2.严密观察患者生命体征和其他实验室监测指标，警惕因骨折段出血过多而发生休克；同时也需注意患肢的血运情况。
3.行牵引者，应加强牵引期的护理，如经常测量肢体长短，定期X线检查，遵照主管医师的医嘱，及时调整牵引的重量，以防止过度牵引而造成骨不连接。
4.手术患者注意伤口出血、疼痛等处理。
5.鼓励功能锻炼，从牵引开始可指导患者作股四头肌、臀肌群的等张运动及踝关节伸屈活动。医护人员每天定时用手轻轻向两侧推动髌骨，以防膝关节粘连、僵硬；还可利用床上牵引架上的拉手进行全身锻炼，活动上肢和其他关节，抬动身躯，增加肺活量，防止发生压疮。后期作离床活动，初下地时，应有医护人员帮助，患肢暂不能负重，学会使用拐杖，防止跌倒引起再骨折。
参考文献
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