朱付华(广西北流市人民医院超声科537400)
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0240-02
【关键词】心包积液超声诊断
各种不同病因引起的心包疾患，可产生纤维蛋白性、浆液性、脓性或血性渗出液。根据渗出液的性质、数量及形成的速度，又可分为纤维蛋白性心包炎、心包积液、心包填塞和缩窄性心包炎。心包炎的病理变化与病因错综复杂，超声心动图诊断心包积液时，应结合临床进一步寻找病因，以使患者及时得到病因诊断，获得最有效的治疗。
1临床资料
1.1一般资料分析我院收治的心包积液患者29例，男性19例，女性12例，年龄在37～69岁。均为2007年7月～2011年9月在本院住院患者，经B超检查确诊为心包积液。
1.2血流动力学变化心包积液引起的血流动力学变化，主要与心包腔内液体增长速度、液体量及心包顺应性有关。急性心包炎患者，心包腔因液体增长快而压力迅速升高，使右心回流受阻而体循环严重淤血，心室舒张充盈受限，心充盈量急剧下降，导致心排血量减少，收缩压下降，甚至休克。由于心室舒张压增高，使体循环舒张压下降相对不明显，因此脉压差缩小。吸气时肺静脉回流量少，血压进一步明显下降，出现奇脉现象，吸气时胸内呈负压，周围静脉回心血量增多，右心室腔有所扩大，但仍未能达到正常水平。呼气时周围静脉回流受阻，右心室几乎闭合。
2声像图表现
超声显像根据心包腔积液出现的部位和厚度，可粗略地估计心包积液量。在胸骨左缘左室长轴切面和短轴切面上，可了解右室前壁和左室前壁的心包。在心尖和剑突下四腔切面上，可了解心脏外侧、下部与心尖的心包。二维和M型超声心动图均可观察心脏和心包的结构形态和运动特征，多普勒超声可观察血流动力学改变，应仔细、全面地观察心包，临床上把心包积液分为微量、少量、中量和大量4个等级。
2.1微量心包积液
心包腔内液体约30～50ml。
M型和二维超声心动图显示心包腔无回声区宽约0.2～0.3cm，局限在房室沟附近，也可延伸到左心室后下壁。
2.2少量心包积液
心包腔内液体约50～100ml。
2.2.1M型超声心动图
Ⅱ、Ⅲ区探查，左心室后壁心包腔内出现0.5cm左右的液性暗区，而右心室前壁心包腔内无液性暗区。
2.2.2二维超声心动图
在左心室长轴切面上，左心室后壁心包腔内整个心动图期出现局限性的液性暗区，而心尖部和右心室前壁心包腔内不出现液性暗区。在胸骨旁二尖瓣短轴水平，左心室后壁心包腔内显示出小弧形或月牙形液性暗区。
2.3中量心包积液
心包腔内液体约100～500ml。
2.3.1M型超声心动图，
(1)探查心尖波群及心室波群时，右心室前壁心包腔内出现0.5～1.0cm液性暗区，左心室后壁心包腔内液性暗区宽约1.0～2.0cm。
(2)主动脉根部运动幅度降低，偶尔可显示左心房后心包腔内有少量的液性暗区。
2.3.2二维超声心动图
整个心包腔内可探及弥漫分布的液性暗区，并沿房室沟上方和前方扩展。在大动脉短轴切面，右心室流出道前方可出现液性暗区。在心尖四腔心切面显示心尖部以及沿着两心室外侧心包腔内均可见液性暗区。剑突下四腔心切面可显示液体位于前部，心尖部及后部。
2.4大量心包积液
心包腔内液体超过500ml。此时心脏游离在液体内摆动，即收缩期向前，舒张期向后，摆动的幅度与液体的黏稠度有关。
2.4.1M型超声心动图
(1)于心室波群探测，见右心室前壁心包腔内液性暗区宽径大于1.5cm，左心室后壁心包腔内的液性暗区宽度大于2.0cm。
(2)右心室前壁收缩期出现切凹征。
(3)左心室后壁与室间隔同向运动。
(4)收缩早期二尖瓣曲线CD段下移，类似二尖瓣脱垂改变。
2.4.2二维超声心动图
(1)显示心包腔上下、内外均有较宽的液性暗区，大于2.0cm。
(2)心脏舒张受限，心腔内径缩小，心室收缩时，心尖抬举。由于心包腔内有大量液体，心脏游离在液体内，出现前后或左右摇摆，称心脏摆动征。
(3)右室前壁活动度增大及形态异常，呈波浪式运动或塌陷征。
(4)下腔静脉、肝静脉扩张。彩色多普勒检查显示下腔静脉和肝静脉血流速度减慢，并显示有红色逆流的血流信号。
目前心包积液量的估测有多种方法，比较简单的方法是根据液性暗区宽度来估计积液量。一般认为，若液性暗区宽0.3～0.5cm，液体量约为50～100ml；液性暗区宽0.5～1.0cm，液体量约为100～300ml；液性暗区宽1.0～2.0cm，液体量约为300～1000ml；液性暗区宽2.0cm以上时，液体量在1000ml以上。
3临床意义
超声显像检查对心包积液的诊断操作简便，诊断迅速，敏感性和特异性明显优于X线和心电图，并可动态观察心脏内部结构及心包积液量，即使是少量心包积液也能清楚显示，为临床提供较准确的诊断依据。另外可引导心包穿刺，准确定位、定深度、监测进针路径，避免损伤心脏，大大提高了穿刺成功率。值得注意的是，当发现微量或少量心包积液时，不宜轻易诊断急性心包炎，不列为住院治疗对象。有时可发现正常人或高血压患者左心房后壁心包腔内有微量或少量液体，但不需治疗即可消失，可随访观察，避免造成“超声病”。另外，慢性风湿性心脏病，扩张型心肌病、心力衰竭等心包腔内常有少量积液，多无重要病理意义。
参考文献
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