徐忠哲(黑龙江省大庆油田总院集团东海医院163001)
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0180-02
【关键词】小儿急性疼痛临床用药
小儿疼痛治疗是疼痛治疗中常常被忽视的部分，小儿镇痛与成人镇痛间存在很多差异，例如:小儿疼痛不容易评估，药物在小儿体内的代谢与成人不同，小儿害怕打针，在硬膜外穿刺置管的过程中较难配合。因此小儿急性疼痛的治疗具体明显的特殊性。
1婴儿和小儿急性疼痛的评估
小儿的疼痛评估比较困难，对5岁左右的儿童可以采用特殊的视觉模拟评分法(VAS)，这种VAS标尺用不同的面部表情代表不同的疼痛分数。对于5岁以下的小儿可以采用临床行为观察或生理参数变化的方法，即所谓的观察疼痛分级对疼痛进行评估。
2小儿的药物动力学特点及药物剂量的选择
在对小儿进行镇痛治疗时，必须对小儿的药物动力学有所认识，小儿的药物动力学具有如下特点:
(1)肝结合作用是大部分镇痛药物代谢的主要方式。
(2)新生儿的细胞色素P450系统尚未成熟，结合药物的速度较慢。
(3)新生儿在出生后几周内肾功能较差，通常在出生2周后肾脏才可以有效清除药物及其代谢产物。
(4)新生儿体内的水分含量较高，所以水溶性药物的分布容积较大。
(5)新生儿的血浆结合蛋白较少，所以大多数药物以游离的形式存在。
根据以上特点，在对小儿进行镇痛治疗时需要适当减少每千克体重的用药量，并适当延迟用药间隔时间。
3小儿镇痛常用的镇痛药物
3.1NSAIDs药物NSAIDs药物适用于治疗轻-中度疼痛，也可作为阿片类药物或区域镇痛的辅助治疗药物。由于不会引起呼吸抑制，因此在小儿镇痛治疗方面具有独特的优势。
治疗小儿疼痛时常用的NSAIDs药物包括:对乙酰氨基酚(治疗轻度疼痛时:10-15mg/kg，q4h，每日最大剂量不超过100mg/kg-治疗术后疼痛时:单次给药，30-40mg/kg)、布洛芬(5-10mg/kg，q4h，每日最大剂量不超过40mg/kg)、萘普生(5mg/kg，q12h)、酮咯酸(0.5mg/kg，q6-8h)。
3.2阿片类药物阿片类药物适用于治疗中一重度疼痛，新生儿和婴儿使用阿片类药物时，由于药物的动力学不同，应适当减少每千克体重的用药量，但是由于阿片类药物的分布容积较大，所以负荷剂量应加大。
新生儿和未成熟儿对阿片类药物引起的呼吸抑制特别敏感，往往在用药后未达到镇痛效果时就可能出现呼吸抑制，因此在使用阿片类药物静脉输注时必须严格控制输注速度，同时应进行严密的监护。
治疗小儿疼痛时常用的阿片类药物包括:吗啡(口服0.3mg/kg，q3-4h；静脉0.05-0.1mg/kg，q3-4h)、可待因(口服1mg/kg，q3-4h)、氢吗啡酮(0.06mg/kg，q3-4h；静脉0.015mg/kg，q3-4h)等。
4镇痛药的给药途径
4.1口服治疗轻-中度疼痛时可以选择口服给药的方式，口服给药时可以选择NSAIDs药物、纯阿片类药物或复合阿片类药物，例如：扑热息痛(对乙酰氨基酚)、吗啡、可待因。
大手术后的镇痛通常使用静脉用药，待患儿可以耐受口服后可立即改为口服用药。
4.2直肠给药直肠给药是小儿镇痛常用的方法，与打针相比，小儿更容易接受直肠给药的方式。
4.3间断或持续静脉输注由于PCA镇痛需要患儿和家属的配合，因此不适用于年龄过小的患儿，此时可考虑应用间断或持续静脉输注镇痛药物。由于静脉输注阿片类药物可能导致呼吸抑制，因此单次静脉注射阿片类药物或调整静脉输注速度前后需有专业的医生或护士对患儿进行监护。
4.4患者自控镇痛(PCA)PCA可用于5-7岁以上患儿的镇痛。由于小儿的特点，PCA镇痛往往由护士或患儿的父母来实施，在实施过程中，必须与患儿充分沟通，了解患儿的疼痛程度。只有在患儿清醒、明确表示疼痛时才能按压PCA的按钮。
4.5椎管内镇痛小儿椎管内镇痛适用于胸部、腹部、下肢等可能出现严重疼痛手术的术后。由于小儿不易配合硬膜外或鞘内置管，因此置管操作通常在全麻(或极度镇静)的状态下进行。硬膜外使用阿片类药物可能导致迟发性的呼吸抑制，因此应尽量避免在硬膜外腔中使用阿片类药物。小儿硬膜外腔的解剖结构与成人不同，在穿刺操作前必须对相应年龄段的解剖结构有所了解。选择硬膜外腔输注的药物种类和剂量时应充分考虑患儿的手术类型、手术部位和患儿的年龄等因素，制定个体化的治疗方案。
4.6外周神经阻滞小儿常使用的外周神经阻滞包括髂腹股沟神经、股神经、阴茎神经、臂丛和腰丛神经阻滞。实施时应特别注意小儿的解剖特点和药物动力学特点，选择适宜的局麻药物和剂量。
参考文献
[1]王慕迪.儿科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2005：324-328.
[6]吴瑞萍，胡亚美，姜载芳.实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：677.
[4]谢荣凯,成娅,程湘,等.速派松（间苯三酚）促进产程的临床疗效观察[J].第三军医大学学报,2005,27(5)：445.