论文摘要
在牙科手术显微镜（dental operating microscope, DOM）下进行根管治疗术（root canal therapy, RCT）称为显微根管治疗术，它是近二十余年较受关注的新技术，甚至被誉为给牙科学带来了“革命性的变化”。但临床医师在具体使用时也常有困惑，如“采用显微根管治疗是否有助于提高诊疗质量?”，“使用DOM会发生漏诊和误诊吗?”，“与常规根管治疗相比，显微根管治疗有没有特殊的适用性?”等。本研究围绕上述3个问题，首先对10年（1997．1～2006．12）的相关文献进行系统评价；其次通过诊断性试验的方法明确DOM探寻磨牙髓腔微细结构的准确性和可靠性；最后初步评估不同牙位恒磨牙进行显微根管治疗的适用性。希望通过这一系列初步研究为DOM的使用者提供有益的决策参考，最终达到进一步提高恒磨牙显微根管治疗质量的目标。第一部分系统评价显微根管治疗临床应用价值的十年（1997-2006）文献回顾资料和方法按照一定的检索策略和纳入排除标准检索Medline和CNKI数据库十年来（1997．1～2006．12）收录有关显微根管治疗临床应用的中英文文献，2名评价员认真阅读全文后根据国际医学期刊编辑委员会推荐的标准对文献的论证强度独立进行打分，并交叉核对，意见不同的文献请1名具备一定相关专业知识的第三者复评，3人讨论后按照少数服从多数原则定级，最后对数据进行统计分析。结果共纳入60篇文献，其中综述24篇，个案报告18篇，临床论著18篇。18篇论著中有17位（94.4％）研究者在研究中认为使用DOM有利于提高治疗成功率。对文献的论证强度评价结果为：低论证强度的“Ⅴ”级文献有42篇（70.0％），论证强度中上的“Ⅱ”级、“Ⅲ”级文献有6篇（10.0％），而论证强度最高的“Ⅰ”级文献则在10年中未发现1篇。十年中发现中文相关文献19篇，英文文献41篇，二者的差距主要体现在数量上（19／41），在论证强度方面基本相当。结论多数研究者（94.4％）认为显微根管治疗有利于诊疗质量的提高，但现有研究以低论证强度文献居多，有必要开展更深入的研究。第二部分离体牙实验手术显微镜用于探查第一恒磨牙MB2根管口诊断性试验研究材料和方法120个离体上颌第一恒磨牙编号、开髓、充分暴露根管口后1牙1瓶贮存在生理盐水小瓶中。按序分为12个亚组，每组10个牙。记录员将样本用橡皮泥模拟自然牙列固定在仿真头模上，试验顺序为第1亚组先在肉眼下探寻根管口，经过2周洗脱期后移至DOM下再次探寻，接着第2亚组在肉眼下探寻根管口，2周后在DOM下探寻，如此循环前进，直至看完。每天完成10个牙，每牙的探查时间小于5min，每完成1个牙后休息5min。甲检查者观测完毕后，所有样本乙检查者立即同法重复观测一次，以验证试验可靠性。试验过程中头模的张口度恒定为3.7cm，椅位和灯光调节模拟临床实际操作，探查工具为DG16探针，DOM的放大倍数为8.4×-13.6×。所有数据均由记录员记录并保存，探查后样本按照编号放回原瓶原液保存。完成上述步骤后所有样本按Vertucci等介绍的方法制作成透明牙，编号同前，在DOM的高倍镜（21.3×）下按照有关定义观察有无MB2。最后以透明牙为金标准对肉眼和DOM的判定结果进行验证，通过敏感性、特异性、准确度等指标综合评价DOM对于MB2的诊断价值。结果DOM组的敏感性和准确度分别为0.78和0.76，优于肉眼组的0.61和0.65（P＜0.05）结论使用DOM能够提高离体上颌第一恒磨牙MB2的发现率。第三部分临床试验恒磨牙显微根管治疗牙位适用性的初步研究材料和方法收集2006．6～2006．12在江苏省口腔医院牙体牙髓病科进行显微根管治疗的第一、第二恒磨牙各10例，按就诊顺序和纳入排除标准选择样本，以四个象限的8个牙位进行分组，每组满10例后自动截止。将患牙常规开髓充分暴露根管口后置于DOM下（13.6×），根据DOM的操作说明调整椅位，以术者和患者均感舒适为准，调节焦距直到视野清晰。2名医师，矫正视力均为1.0，轮流在镜下先用DG16探针定位根管口，然后用显微扩锉针试行根管扩锉，根据适用性评价标准对各根管独立打分，2人各个根管的均分为该牙的最后得分，10个牙的均分为该牙位的最后得分。显微根管治疗适用性评价标准为3名专家参考数字评分法（Numerical rating scale, NRS）讨论制定。结果恒磨牙进行显微根管治疗时适用系数好的牙位是：上颌第一恒磨牙；中等为：下颌第一恒磨牙、上颌第二恒磨牙；差为：下颌第二恒磨牙。分组比较结果显示前优于后，上优于下，左右无差别。结论牙位对显微根管治疗的难度有影响，诊疗时应加以注意。