（湖南省肿瘤医院乳腺外一科湖南长沙410013）
摘要：目的探讨保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建的可行性、适应症、效果。方法自2013.4月~2016.2月间经选择的56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术，其中17例为保留皮肤的乳腺癌改良根治术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建，14例为保留皮肤、乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建，9例为保留皮肤的乳腺癌全乳切除术+前哨淋巴结活检后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建，16例为保留皮肤、乳头乳晕复合体的乳腺癌全乳切除术+前哨淋巴结活检后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建，术后随访并评价疗效。结果56例患者手术均取得成功。无严重并发症。术后随访10-45个月（中位随访时间24个月）。其中1例出现局部复发，无患者出现远处转移。患者满意度高，可接受度达94.6%。结论保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术能在保证肿瘤治疗安全性，有效性前提下，具有良好的形体美容效果，能提高患者生活质量，值得推广。
关键词：乳腺癌；乳头乳晕复合体；I期乳房重建；带蒂背阔肌肌皮瓣
伴随我国乳腺癌发病率逐年增高，很多患者会在乳腺手术治疗后产生心理障碍，I期乳房重建术可以降低或消除患者的心理障碍[1-2]。能让患者有更高的生活质量也是目前发展趋势之一。本研究回顾性分析了自2013.4月~2016.2月间经选择的56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术，评估其疗效及可行性。
1材料与方法
1.1研究对象自2013.4月~2016.2月间，我科有56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术，年龄24-61岁，中位年龄41岁。56例患者均为单发肿块，左乳31例，右乳25例，术前临床TNM分期：0期6例，I期7例，II期43例。其中，33例患者的肿瘤位于外上象限，19例患者的肿瘤位于外下象限，4例患者的肿瘤位于内上象限。肿瘤直径1.0cm-3.0cm，平均1.7cm；病理为：浸润性导管癌43例，导管原位癌6例，浸润性小叶癌4例，粘液癌3例。术后TNM分期：0期5例，I期8例，II期41例，IIIa期2例。
1.2入选标准
①患者临床TMN分期为0-II期，术前粗针穿刺病理确诊为癌。②患者及家属有乳房重建要求。肿瘤直径≤3cm，与胸大肌及皮肤无粘连。③同侧腋窝淋巴结无融合固定。④乳头无内陷、无溢血、溢液。⑤患者乳房无重度下垂。患者均拒绝保乳手术。
1.3材料
本研究采用MENTOR毛面解剖型硅凝胶假体（美国强生医疗器械有限公司），手术创面放置高负压引流瓶（天津翔越医疗器械有限公司）。
1.4手术方法
1.4.1手术切口设计：旁开肿瘤表面投影1cm做圆型切口，向腋窝侧延伸5-6cm（球拍状）。
1.4.2肿瘤手术全麻气管插管后，患者取平卧位，于肿瘤周围皮下或乳晕旁周围皮下多点注射共约4ml亚甲蓝。按摩10min，如肿瘤位于外上象限、乳头乳晕区、外下象限可于游离皮瓣同时行腋窝前哨淋巴结活检。如肿瘤位于内上象限，可于腋下另行开口行前哨淋巴结活检。如前哨淋巴结活检阴性，则不行腋窝淋巴结清扫。如前哨淋巴结活检阳性，则行腋窝淋巴结清扫。剥离皮瓣，皮下保留厚约0.5cm的皮下脂肪，上至锁骨下，下至乳房下皱襞，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。乳头乳晕复合体后方予刀片切除后方组织及乳头内导管束，送术中快速冰冻病理，无肿瘤侵犯则保留乳头乳晕复合体（NAC），如有则不保留NAC。
1.4.3重建手术。重建手术在术前标记双侧乳房下皱襞线，在乳腺癌术后即改变体位，由仰卧位改为患侧在上的侧卧位，用带衬垫的附件固定于手术台上。背阔肌肌皮瓣的切口根据背阔肌起点和乳腺手术的切口行相应设计，取斜梭形或横梭形，皮岛尽量位于胸罩可以覆盖的隐蔽位置。皮瓣宽度多为6-9cm，长约20-25cm，以能直接拉拢缝合为宜。皮下保留厚约0.5cm的皮下脂肪层，肌肉表面保留部分脂肪。向上分离至肩胛下角上2cm至腋窝连线，下至髂后上棘，内至脊柱棘突旁，外至背阔肌前缘。在背阔肌内、外、下止点处将背阔肌游离，游离至腋窝时应注意对胸背血管神经蒂的保护，不要过于牵拉，切断大部分背阔肌止点，保留少量肌腱，形成背阔肌肌皮瓣，将背阔肌肌皮瓣从背部-腋下隧道转移至胸部受区，注意转移时不扭转、压迫血管蒂。背部创面彻底止血后放置负压引流管，并逐层缝合。将患者置于平卧位，将肌皮瓣塑形，用阿基米德法计算缺失的乳房体积，将乳腺标本置于盛有生理盐水的容器内，计算体积差，同时减去背阔肌容积（经验估算），根据术前测量对侧乳房基底宽度及高度，选择合适的假体。分离胸大肌后间隙及胸大肌下方止点，假体置入肌间隙后，背阔肌肌皮瓣与胸肌止点和外缘缝合，作为胸大肌的延伸部分覆盖假体。背阔肌肌皮瓣下缘缝合固定于假体下方，重建乳房下皱襞。留置乳房及腋窝负压引流管，逐层缝合关闭切口。
1.5术后处理及治疗
术后胸部乳头乳晕区不压迫，使用剪出孔的纱布保护，防止乳头乳晕受压迫而导致缺血坏死。同时可穿戴具有良好支持功能的胸罩，减少假体移位可能。术后引流量少于30ml/日即予以拔出。根据患者术后病理情况，按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版），完成相应的化疗、内分泌治疗、放疗、靶向治疗。
1.6术后外观评价标准
采用D.L.Harris评价标准［3］。优：再造乳房同健侧比较，体积基本一致，双乳位置对称，患者对此非常满意。良：再造乳房与健侧比较，体积基本一致，双乳位置基本对称，着装后看不出差别，患者较为满意。一般：双乳乳房对比，大小形态明显不一，着装后也存在差别，患者不满意。差：再造乳房发生严重变形。
2结果
2.1本组患者中出现3位患者有乳头后方组织或乳头内导管束受侵犯的情况，2例是术中冰冻病理找到浸润性导管癌成分，未保留乳头乳晕复合体，一例为术后常规病理深切片后找到导管内癌成分（直径小于3mm），切除乳头，并送乳晕切缘（乳晕切缘未见癌）。1例患者出现术后出血，在PACU苏醒麻醉过程中，发现20分钟内出血大于100ml，即刻于床旁打开敷料，由远至近进行局部压迫。在压迫止血稳定30分钟后观察30分钟，无活动性出血后，返回病房。术后4例患者出现皮瓣部分缺血坏死，予清创换药后恢复。
2.2术后外观评价结果56位患者满意度高，11位患者评价为优，36位患者评价为良，6例患者评价为一般，3例患者评价为差，以优、良、一般为可接受标准，可接受度达94.6%。（图1-5）
图5未保留NAC术后2年侧面2
2.3随访结果术后随访10-45个月，中位随访时间19个月，随访截止时间2017年2月。平均21.3个月。其中1例出现局部复发（行前哨淋巴结活检，术中阴性，术后22个月发现腋下淋巴结复发，再次行腋窝淋巴结清扫，发现2/17个LN转移），无患者出现远处转移。
3讨论
目前我国各级医院已大量开展乳腺癌乳房切除手术，但I期重建的比例较低，陈颖等的调查表明2012年32家医院的重建比例为4.5%[4]，而我科重建比例大约为2%，本组患者很多都是I期、II期，之所以选择带蒂背阔肌皮瓣联合假体重建，主要是担心保乳之后放疗的费用（调强适形费用较高，时间较长），以及保乳后依然可能存在的局部复发可能及后续需要的全乳切除。
3.1保留皮肤的安全性
TothBA，LappertP首先提出了保留皮肤的乳房切除术（SSM），认为切口范围应包括：乳头乳晕复合体，活检切口，可允许腋窝手术的长度。同时为27例患者在乳腺癌术后做了I期乳房重建，最大限度的保留了皮肤，减少了乳腺疤痕。[5]NewmanLA，KuererHM研究表明372例行SSM的乳腺癌患者（TNM分期：I期，II期）的局部复发率为6.2%（23例），其中7位死于乳腺癌［6］，CarlsonGW，StybloTm对于565例行SSM+I期乳房重建的患者随访发现31例患者出现复发。［7］，说明保留皮肤的皮下乳腺切除术（SSM）后可接受的复发率，故仅切除肿瘤表面皮肤。
3.2保留NAC的安全性及操作
保留乳头乳晕的乳房切除术（nipplesparingmastectomy，NSM），部分中心保留乳头乳晕下方2-5mm组织，不切除乳头中的导管来保证乳头良好血运，然而JenniferE.Rusby等通过对48例乳头的显微解剖研究发现乳头的平均直径约11.1mm，导管束的平均直径为5.2mm，如果切除乳头导管束，保留乳头边缘轮廓厚约3mm的组织，可在87%的样本中完全切除乳头内导管束，同时保留66%的乳头营养血管，如果保留乳头边缘轮廓厚约2mm的组织，可在96%的样本中完全切除乳头内导管束，同时保留50%的乳头营养血管［8］。TANGR等通过对982例NSM患者进行回顾性研究，发现未做放疗组，术前放疗组，术后放疗组的乳头并发症为：10.2vs.21.7vs.17.5%，乳头流失率：0.9vs.4.3vs.4.1%，说明放疗不是NSM的禁忌症[9]。PetitJ-Y，VeronesiU对于1001例保留乳头乳晕的乳癌术（NSM）后患者出现1.4%的局部复发［10］，本组手术采取牵拉乳头乳晕后方的组织用刀片切取活检的部分，最终可将乳头后方导管组织及乳头内导管组织送病理检查（图6），同时发现3例患者有乳头导管受肿瘤侵犯。
图6切除NAC后方组织及乳头导管束
3.3I期乳房重建的优点
I期乳房重建的优点在于[11-12]：只需一次手术和一次住院，最大限度的保留了乳房皮肤，保留了乳房下皱襞，皮瓣质量高，SSM后的重建乳房有更美观的效果，健侧乳房对称性手术的需求降低，较II期乳房重建的费用更低，时间消耗更少。
I期乳房重建有单纯假体植入，扩大背阔肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣联合假体，TRAM皮瓣，DIEP皮瓣，综合手术难度，并发症发生率，经费，美观效果，我们采用背阔肌肌皮瓣联合假体修复。背阔肌肌皮瓣的乳房重建率失败率在自体重建术中相对偏低。现在已有研究表明I其乳房重建对于乳腺癌的预后不会产生不良影响。[13-14]
3.4手术并发症的处理：
从本院的经验来看，近期并发症主要存在于出血，感染，积液，皮瓣坏死。
3.4.1感染：带蒂背阔肌皮瓣联合假体修复常规于围术期预防性使用抗生素。术前一小时，术中一次，术后连续使用3天，如为糖尿病患者则适当延长。感染患者1例（为患者术后辅助化疗后12天，在家因暴雨未复查血常规，并予升白细胞治疗，后予抗感染对症支持治疗后痊愈）。
3.4.2出血，本组患者出现一例术后出血，予床旁压迫止血后恢复，可能与术中分离胸大肌下方止点时止血不够彻底有关。
3.4.3积液：患者一般摆3根引流管，一根位于背部，一根腋下，一根胸壁。大部分患者均约10-14天拔管，如有14天后小于30ml/日，择拔管观察，必要时适当用注射器抽液。重建患者积液较改良根治术偏多，更多的是考虑创面较大，恢复减慢所致，也不排除术后患者胸部无明显固定物，假体和创面组织位移所致（故现在均建议患者术后即佩戴孕妇胸衣）
3.4.4皮瓣坏死：带蒂背阔肌皮瓣一般来说血供稳定，但是由于手术操作及皮瓣摆位，血管蒂受压，假体张力等原因，依然可能出现皮瓣部分缺血坏死，我科的经验来看，假体选择合适体积，勿须过大，皮瓣游离均匀，动作轻柔，保护皮下血管网。缝合前可修剪部分牵拉过度的皮缘。即便出现皮瓣缺血坏死，首先需要判断皮瓣坏死是全层皮瓣还是，亦或仅仅是表皮缺血坏死。如果是全层坏死，需取出假体，切除坏死组织。如果仅仅是表皮坏死，虽然大部分医生依然会考虑取出假体，切除坏死组织。但在本组病例，笔者尝试将单层凡士林纱布用络合碘打湿后，外敷纱布的换药方式，使坏死表皮逐步愈合。同时在分离背阔肌肌皮瓣时注意保护胸背血管、神经，转背阔肌肌皮瓣至胸部时注意血管束的摆放，不要扭转，减少压迫。（图7-8）
图8皮瓣坏死换药后恢复2
在进行乳腺癌手术治疗同时，能给予患者一个可接受的外形，帮助患者更好的恢复生活质量。带蒂背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术不失为一种效果良好的重建方法。
参考文献
[1]ElderEE，BrandbergY，BjorklundT，etal.Qualityoflifeandpatiensatisfactioninbreastcancerpatientsafterimmediatebreastreconstruction：aprospectivestudy.Breast2005；14：201.
[2]AtishaD，AldermanAK，LoweryJC，etal.Prospectiveanalysisoflong-termpsychosocialoutcomesinbreastreconctruction：two-yearpostoperativeresultsfromtheMichiganBreastReconstructionOutcomesStudy.AnnSurg2008；247（6）：1017-28.
[3]D.L.HARRIS.Self-consciousnessofdisproportionatebreastsize：aprimarypsychologicalreactiontoabnormalappearance.BritishJournalofPlasticSurgery，1983；36，191-195.
[4]陈颖，陈嘉健，陈嘉莹等。中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告。中华肿瘤杂志，2014，36：851-857
[5]TothBA，LappertP.Modifiedskinincisionsformastectomy：theneedforplasticsurgicalinputinpresperativeplanning.PlastReconstrSurg，1991，87：1048-1053
[6]NewmanLA，KuererHM，HuntKK，etal.Presentation，treatment，andoutcomeoflocalrecurrenceafterskin-sparingmastectomyandimmediatebreastreconstruction.AnnSurgOncol1998；5：620-6
[7]CarlsonGW，StybloTm，LylesRH，etal.Localrecurrenceafterskin-sparingmastectomy：tumorbiologyorsurgicalconservation.AnnSurgOncol2003；10：108-12
[8]RusbyJE，BrachtelEF，AlphonseTaghian，etal.Microscopicanatomywithinthenipple：implicationsfornipple-sparingmastectomy[J].AmJSurg，2007，194（4）：433-437.
[9]TANGR，COOPEYSB，COLWELLAS，etal.Nipple-sparingmastectomyinirradiatedbreasts：selectingpatientstominimizecomplications[J].AnnSurgOncol，2015，22（10）：3331-3337
[10]PetitJ-Y，VeronesiU，OrecchiaR，etal.Nipplesparingmastectomywithnippleareolaintraoperativeradiotherapy：onethousandandcasesofafiveyearsexperienceattheEuropeanInstituteofOncologyofMilan（EIO）.BreastCancerResTreat2009；117：333-8.
[11]王亚兵，陈剑平，陈斌。扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后一期乳房再造中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（7）：735-738.
[12]袁湘斌，林子豪，赵耀宗，等.背阔肌肌皮瓣在组织修复和乳房再造
中的应用[J].第二军医大学学报，2005，26（1）：54-55.
[13]VeronesiP，BallardiniB，DeLorenziF，etal.Immediatbreastreconstructionaftermastectomy.Breast2011；20（Suppl.3）：S104-7
[14]NedumparaT，JonkerL，WilliamsMR.Impactofimmediatebreastreconstructiononbreastcancerrecurrencandsurvival.Breast2011；20（5）：437-43.