福建中医药大学附属人民医院350004
【摘要】目的比较经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebralcompressionfractures，OVCF）的经单双侧椎弓根穿刺方法，评估临床疗效和医患安全。方法回顾性分析我院2014年1月至2016年6月PKP手术治疗OVCF患者资料，共98例。其中单侧穿刺组（以下称“单侧组”）70例，双侧穿刺组（以下称“双侧组”）28例。统计两个组的手术时间、X线曝光次数以及手术前后的椎体前缘高度和视觉模拟评分（visualanalogscale，VAS），分析两个穿刺组之间每项指标的差异是否存在统计学意义。结果98例手术时间、Ｘ线曝光次数单侧组少于双侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；单侧组术前和术后椎体前缘的高度分别为（14.9±5.2）mm和（21.4±4.9）mm，VAS评分分别为（8.1±2.7）分和（2.1±1.1）分；双侧组术前和术后椎体前缘的高度分别为（15.1±4.9）mm和（22.9±4.8）mm，VAS评分分别为（8.4±1.9）分和（2.3±1.8）分，将两组的椎体前缘恢复高度和VAS评分进行手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者疼痛缓解VAS评分及伤椎椎体高度恢复方面，单侧组与双侧组均疗效明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论单双侧穿刺PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，各有优势，均能获得良好的治疗效果。两种方式在增加椎体前缘高度、术后症状改善方面无明显不同。双侧穿刺方法手术时间、X线曝光次数较单侧组多。
【关键词】压缩性骨折；骨质疏松性骨折；椎体后凸成形术；对比
骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporoticvertebralcompressionfractures，OVCF）是老年人中常见疾病，多因轻微外伤引起，属骨质疏松脆性骨折，其处理不当将影响患者的脊柱功能和日常生活[1]。目前经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）可迅速缓解骨质疏松性骨折引起的剧烈胸腰部疼痛，促进患者早日恢复日常生活，是治疗OVCF极为快速、有效的手段之一。研究表明，PKP手术能减小因高度丢失引起的局部后凸成角[2]，改善伤椎前缘的椎体高度。PKP的最早入路为经双侧椎弓根进行穿刺[3]，但越来越多的研究表明，经单侧椎弓根穿刺PKP治疗OVCF[4]，与经双侧穿刺相比疗效无明显差别；另外认为双侧穿刺存在手术过程长、出血量多、X线曝露次数多等缺点。笔者回顾性分析我院于2014年1月至2016年6月为98例OVCF患者分别采用单侧穿刺及双侧穿刺的方法行PKP手术治疗，术后将这两种手术方式的疗效及手术时间、医患的安全性进行对比。
资料与方法
一、一般资料
筛选出福建中医药大学附属人民医院2015年1月至2016年6月治疗的骨质疏松性单一椎体压缩骨折的病例98例98个伤椎。根据随机原则，分为单侧组70例70个伤椎，男34例，女36例；年龄57-79（平均68.48）岁。双侧组28例28个伤椎，男16例，女12例；年龄56-78（平均67.35）岁。患者均为外伤所致，病程为1周内的新鲜压缩骨折，术前每个患者行骨密度测定，确定其为骨质疏松患者；拍摄全脊柱X线片了解椎体骨折部位及椎体高度丢失情况；行伤椎椎体CT重建以明确伤椎后壁的完整性，明确伤椎一侧或双侧椎弓根无破损及无骨水泥渗漏可能，明确伤椎椎体下半部分及终板的完整、无骨水泥渗漏可能；行MRI检查，进一步明确伤椎位置，了解椎体是否后凸畸形压迫脊髓及神经根受压，排除因椎体肿瘤或椎管内肿瘤所压迫所引起的疼痛；同时均给予。
二、手术方法
患者俯卧位，软垫置于胸部和骨盆下方，保持后伸体位，C型臂X线机透视定位，标记伤椎椎体的位置及穿刺点。常规消毒铺巾。用1％利多卡因由穿刺点进入逐层麻醉。单侧穿刺者：穿刺针适当增加外展角度刺入皮肤至骨面，正位透视穿刺针尖顶于椎弓根的外上象限骨面上，侧位透视确定针的方向，顺椎弓根方向缓慢向椎体进针，至椎体的前1/4处时，正位片上可见针尖接近或到达椎体中线。放置工作套管，丝攻缓慢钻入至工作套管前端。放置球囊，扩张，恢复椎体前缘高度。透视下注入拉丝期骨水泥，同时密切观察患者的生命体征及双下肢活动情况。待骨水泥填充良好后停止注入，等待数分钟，退出套管。双侧操作的穿刺步骤同单侧一致。嘱患者手术后平躺6～12h，第2天即可下地功能锻炼，并摄X线片复查，了解术后情况。
三、观察指标
分别记录两种手术方式所需时间、术中X线曝光次数以及患者手术前后疼痛的VAS评分，并且应用PACS系统测量伤椎术前、术后椎体前缘高度的变化情况。
四、统计学分析
应用SPSS20.0软件对所得数据进行统计学分析。数据以X±s表示。各观察指标计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
结果
98例患者术程顺利，术后未出现因骨水泥渗漏所引起的严重并发症。完善各项检查，记录各观察指标，并对临床症状进行VAS评分。两种术式中，单侧穿刺所用手术时间较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。单侧组在X线曝光次数方面明显少于双侧组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者术后摄片测量，伤椎椎体前缘的高度均获得明显改善，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组相比，对椎体前缘高度的恢复，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后VAS评分，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。从两组疼痛改善相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表1。典型病例见图l、2。
注：a与双侧组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；b与双侧组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；c与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
讨论
骨质疏松骨折（OVCF）已经成为影响老年人生活质量的主要问题之一。据统计，在美国，2005年该病所占用的医疗花费高达169亿美元，并且该数字在继续增长，到2025年将激增到253亿美元[5]。该疾病可引起胸腰部疼痛伴活动受限，由于椎体高度丢失，伴随引起骨质疏松性脊柱后凸畸形或侧后凸畸形[6]，不及时治疗邻椎再发骨折的风险大大增加，严重的可压迫脊髓及硬膜囊，导致相信的神经压迫症状，影响心肺功能，甚至导致老年人死亡率上升[7]。目前治疗该病，若采用保守的卧床休息，对症止痛及抗骨质疏松治疗，疗效慢，椎体高度无法恢复，并且并发症较多，无法早期下地行走。故当前国际上治疗该病的理念是早期干预，快速缓解症状的同时，加强抗骨质疏松治疗，提高生活质量，防止再发骨折。PKP技术最早是由美国Berkeley骨科医生MarkReiley于1999年研制并实施，是目前治疗OVCF最常用的手术技术[8]。其治疗原理是将骨水泥注入骨折的椎体的骨小梁间隙中，增加骨强度，分散对骨小梁的压力，从而缓解骨折引起的疼痛。其特点为：在患者清醒状态下实施手术，手术时间短，创伤小，安全性高，术后疼痛立即明显缓解，并且术后第2天即可下床行适当功能锻炼。
PKP的手术方式，目前临床上常用单侧经椎弓根穿刺和双侧经椎弓根穿刺。Chen等[9]的认为，两种方式其缓解疼痛的疗效相当，但双侧穿刺可更好的改善伤椎高度。Chen等[10]根据生物力学实验，认为双侧注入骨水泥可以使伤椎获得更好的强度和稳定性。另有学者[11]表示，两种穿刺方式的对缓解症状无明显差别，但单侧穿刺可减少术中出血，减少医患所受辐射。本研究中，笔者将单双侧穿刺PKP进行对比，我们认为此两种方式在增加椎体高度、疼痛评分方面相差无几。单侧穿刺在减少手术时间和X线曝光次数上占有优势，但往往为了能使骨水泥在椎体中充盈的更充分，追求椎体高度的恢复，穿刺点的选择则需要尽可能向外侧靠，并且通过增加穿刺角度，使穿刺针接近或到达椎体中线，可以使骨水泥更好地弥散进入椎体的对侧，达到双侧注射的效果。这对穿刺技术要求比较高，易损伤椎弓根内壁，骨水泥易渗漏入椎管，损伤脊髓或神经根，严重的可引起下肢瘫痪。双侧穿刺时，手术时间有所延长，但穿刺角度则可适当减小，无形中降低了穿刺难度和风险，并且骨水泥填充效果较好，其术后维持椎体高度、防止椎体高度丢失方面的优势有待进一步研究。
总而言之，单双侧穿刺行PKP手术，各有优势。目前PKP手术使用何种穿刺方式仍有很大争议，不同术者根据个人穿刺的熟练程度以及对PKP手术认知的不同，选择不同的手术方式。PKP术后，短期止痛效果显著，椎体高度明显恢复。但由于术后随访时间短，并且缺乏相关文献报道，其长期疗效及骨水泥灌注后是否增加邻椎骨折的风险仍有待观察。
参考文献：
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