成涛（河北邯郸市大名县医院心内科056900）
【摘要】急性胸痛是患者急诊住院的主要原因之一，尤其是急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层这三种致命性胸痛，其临床症状相似，如不能及时诊断及治疗，死亡率显著增高。因此，研究急性胸痛的鉴别诊断具有重要意义，能否及时作出正确诊断将直接影响其治疗和预后。
【关键词】胸痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层多排CT
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）35-0024-02
1.病史、临床表现、体格检查
1.1急性肺栓塞患者可有下肢深静脉血栓病史、下肢制动或外科手术史；晕厥是肺栓塞的一个极为罕见但非常重要的表现，症状发生率11%-19%，它反映了血流动力学储备的严重程度[1]。其他病史及临床表现对上诉三种疾病无确诊意义，需要注意的体征是血压、心率，新出现的血管杂音以及肺部体征。
2.血清标志物检查
2.1肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）在血液中4-6小时升高，但特异性、敏感性差。肌红蛋白可更早检测到，但特异性更低，确诊价值有限。肌钙蛋白（TnI/T）特异性、敏感性好，但主动脉夹层、急性肺栓塞导致的心肌损害也可出现肌钙蛋白水平增高。D-二聚体测定，敏感度达92%，但特异度只有40%左右，因此测定的价值主要是排除，在高度敏感的含量测定中阴性结果可排除低或中等概率的肺动脉栓塞。
2.2新型的诊断主动脉夹层标志物：1）平滑肌肌球蛋白重链，主动脉夹层发生最初几小时明显升高，持续24小时；2）可溶性弹性蛋白片段，特点是持续72小时以上，具有良好的阴性和阳性预测价值，可作为主动脉夹层的标志物之一；3）钙调理蛋白，主动脉夹层发生24小时内升高，阴性预测价值大，有待进一步研究。但是上述检查在绝大多数基层医院尚未普及，所以对基层医院现实意义不大。
3.心电图检查
心电图检查是快速鉴别心肌梗死的最重要手段，优势明显，就诊几分钟即可完成，对急性心肌梗死诊断敏感性60%以上。尤其在急性ST段抬高心肌梗死的超急期和急性期早期，心肌损伤标志物未升高，只有心电图动态演变才具有确诊AMI的诊断价值[2]。
4.影像学检查
4.1胸片常规X线检查缺乏特异性，临床确诊意义有限，对快速确诊无意义，不建议急诊常规检查。
4.2心脏超声检查
在主动脉夹层的诊断方面，准确率可达95%，尤其是A型夹层可作为首选[3]。但具有一定的局限性，即受声窗限制仅能升主动脉（包括主动脉弓）和腹部和髂部的血管，同时内膜的破裂口也较难识别。在肺栓塞诊断方面，高危和极高危肺栓塞患者有特异性的影像学特征，如右心系统增大，肺动脉增宽，但对肺段或段以下肺栓塞，无特异性超声改变。
4.3心脏核磁共振检查（MRI）
诊断冠脉病变的敏感性、特异性较高，均在80%以上，磁共振血管造影（MRA）用于主动脉、肺动脉成像具有无创、无放射性、分辨率高的优势，尤其对于主动脉夹层的准确性及特异性均接近100%，缺点是扫描时间长，尤其是不适于循环状态不稳定者，目前多数县以下医院无此类设备，另外包括我院在内多数基层医院MRI非24小时开机检查。
4.4多排CT血管成像（CTA）
是目前最常用的影像学检查方法，显示主动脉夹层敏感性90%以上，特异性接近100%，可显示主动脉夹层真假腔，CT检查还可对夹层的范围、直径、重要分支血管受累情况、有无合并主动脉瓣关闭不全提供重要信息。与肺动脉造影对照结果表明CTA对4级以上肺动脉栓塞的诊断敏感性为82%-100%，特异性92%-96%，肺动脉CTA是一种无创的检查方法，特异性高，检查快速，利于急诊患者的检查。
大量与冠状动脉造影对比研究表明冠脉CTA对冠脉狭窄的诊断的敏感性89%，特异性达到96%，阴性预计值高达98%-100%，所以冠脉CTA对于排除冠脉狭窄有重要参考价值。另外，对于心电图无明显改变，心肌酶无增高而临床高度怀疑冠脉病变者，急诊冠脉CTA检查可作为具有重要意义的检查手段。但是作为基层医院，多数无64排及64排以上CT设备，冠脉CTA检查仍未普及。胸痛三联检查：所谓急性“胸痛三联”检查指一次性注射造影剂显影鉴别急性冠脉综合征、肺栓塞和急性主动脉综合征，优势是快速，避免了多次检查，反复搬动患者，节约医疗资源，减少诊治成本。胸痛三联检查一个重要的挑战是要求对比剂同时到达并维持全部3类血管，实际上，基于扫描方法、层厚和长度均不同，对比剂剂量、扫描时间和辐射剂量也不尽相同[4]，因此要同时满足三个部位都取得完美影像结果非常困难，“胸痛三联”检查并不能成为所有急诊排除冠心病、主动脉夹层和肺栓塞的普遍适用技术，在实际工作中，临床医生更应重视“胸痛三联”伴随的典型症状和临床背景，分别作出选择。
4.5冠状动脉造影，是目前诊断冠心病的最佳方法，曾被认为是诊断冠心病的金标准，可以明确冠脉狭窄的部位、程度、范围，并可采取进一步治疗措施。但是设备昂贵，费用高，目前绝大多数基层医院未开展。
综上所述，对于致命性胸痛的诊断和治疗在基层医院是较困难的，延误诊断时间，死亡风险明显增加，时间就是生命，笔者认为，在常规心电图及心肌酶检查排除急性ST段抬高心肌梗死基础上，作为影像学诊断的主要依据，CT能够胜任急诊检查，对常见心血管病引起的急性胸痛，尤其是主动脉夹层、肺栓塞作出正确诊断和鉴别诊断。从而减少急诊室留观时间、减少患者不必要的搬动、减少不必要的冠状动脉造影检查、加快有效的治疗方案的制定。作为基层医院，该检查相对设备要求不高，检查费用低，快速准确，目前县级医院已普及，可作为鉴别致命性胸痛的首选检查之一。
参考文献
[1]李玉明，姜铁民，张梅，等.急性肺动脉栓塞诊断治疗指南.天津科技翻译出版公司，2008：11-12.
[2]张兆国.AMI诊断新模式下心电图价值的再评价[J].心电学杂志，2012,1（1）：60-61.
[3]刘玉清.主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断新进展[J].中国实用内科杂志，2012,32（2）：81-82.
[4]刘斌，赵世华.2010年冠状动脉CT血管造影专家共识解读[J].心血管病学进展，2011,32（1）：39-42.