贵州省龙里县人民医院551200
摘要：目的：分析不同方法治疗高龄股骨粗隆骨折的临床疗效。方法：采用牵引或闭合复位内固定治疗154例高龄股骨粗隆骨折。其中牵引治疗（A组）28例，锁定钢板内固定治疗（B组）83例，闭合复位Gamma钉或PFN治疗（C组）43例。结果：A、B、C组比较，A组骨折后30d和1年死亡率均明显高（P<0.01），髋内翻畸形发生率明显高（P<0.01），功能评分明显低（P<0.05）。B组与C组比较，死亡率、感染率、髋内翻发生率、功能评分、手术时间、术中出血及平均骨折愈合时间均无显著性统计学意义（P>0.05）。结论：高龄患者股骨粗隆骨折，要尽量创造手术条件，及早手术治疗；手术的方法主要根据骨折的类型和医师的熟练程度而定，闭合复位DHS内固定或交锁髓内钉内固定是较好的方法。
关键词：高龄；股骨粗隆骨折；牵引治疗
股骨粗隆骨折是骨科常见病、多发病，尤其是老年患者，由于运动减少，骨质疏松，轻微的外力即可导致此类骨折。对于年龄大于70岁的高龄患者，采取保守治疗还是手术治疗，在骨科界仍然有许多不同的见解。我们对2005年8月-2014年2月采用不同方法治疗的高龄股骨粗隆骨折患者154例进行回顾性分析，报告如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
本组154例，其中男58例，女96例；年龄70-94岁，平均77岁。按受伤类型分类：低能量损伤（跌倒摔伤、座椅跌落伤、被人撞伤跌倒）87例，高能量损伤（车祸伤、高处坠落伤）67例。参照改良Evans股骨转子间骨折分型标准（IA和IB型为稳定型；Ⅱ、Ⅲ型和逆转子问型为不稳定型）分类：稳定型98例，不稳定型56例。
（二）方法
1、牵引治疗（A组）
运用皮牵引或骨牵引，根据床旁拍片结果调整牵引的重量及方向，牵引的重量约为体重的1/10，时间维持6-8周，注意保持外展位，并防止患肢外旋。教会患者牵引下两便的护理和功能锻炼。
2、锁定钢板固定（B组）
复位满意后，在粗隆下外侧切开，尽量不暴露骨折端，按照DHS常规操作，置人拉力螺钉和防旋螺钉各l枚。如大粗隆粉碎可运用加盖式DHS固定。尽量减少手术时间以减少出血，术后放置引流管1根。
3、交锁髓内钉（C组）
复位满意后，选用股骨粗隆上方外侧切口，股骨粗隆顶点进钉，插入合适内径的股骨近端交锁髓内钉，在股骨颈内锁入2枚交锁钉，注意保持交锁钉的位置偏于颈内下方，防止螺钉切割穿出。瞄准器指引下锁入远端2枚交锁钉。
（三）统计学处理
对所有数据应用SPSS10.0软件进行统计学处理，平均骨折临床愈合时间、功能恢复情况、手术时间、术中出血量采用方差分析，骨折后30d及1年时的死亡率、髋内翻发生率、术后感染率采用卡方检验。
二、结果
154例均获得随访，时间3.5～98个月，平均36个月，各组结果见表1所示。与B、C组比较，A组骨折后30d和1年死亡率均明显增高（P<0.01），髋内翻畸形发生率也明显高（P<0.01），功能评分明显低（P<0.05）。B、C两组比较，死亡率、感染率、髋内翻发生率、功能评分、手术时间、术中出血及平均骨折愈合时间差异均无显著性意义（P>0.05）。
三、讨论
1、高龄股骨粗隆周围骨折治疗方法选择
多数学者认为有条件的股骨粗隆间骨折患者（包括青壮年）应尽早行手术内固定治疗。但对于高龄股骨粗隆骨折患者采用何种方法治疗，目前仍存在争议。有人认为对于无移位或稳定型股骨颈骨折和部分股骨粗隆间骨折，可予以牵引治疗。有人主张I期行髋关节置换。但多数学者认为不应常规运用关节置换术。我们的临床观察表明，对于身体条件允许的股骨粗隆骨折患者宜尽量完善相关检查，及早手术。根据骨折的类型可以选用DHS固定，亦可以采用股骨近端交锁髓内钉固定。术中运用牵引床进行闭合复位，在C形臂X线机下透视正侧位，务必使患者的颈干角及前倾角恢复，尽量保证患者骨折处的内后侧复位，防止髋内翻畸形。无论采用DHS内固定还是采用交锁髓内钉内固定，均尽量不切开骨折端，以免增加出血和不必要的创伤。
DHS内固定时常规在拉力螺钉的上方运用1枚防旋螺钉。交锁髓内钉均采用静力型固定。牵引治疗并发症较多，死亡率高，虽治疗费用低廉，有一定的适应证，但不宜提倡。
2、高龄股骨粗隆周围骨折围手术期处理
术前要仔细询问病史，进行全面的体格检查和详尽的实验室检查，积极治疗患者原有的疾病，必要时请相关科室会诊，协助治疗。要和患者家属讲明手术的风险及意义，取得患方的理解和配合。术前仔细评估患者的麻醉和手术耐受程度。术前30min常规运用抗生素。术后第2天即鼓励患者坐起，翻身拍背，进行呼吸功能锻炼，减少肺部感染的几率。1周后鼓励患者扶拐不负重功能锻炼。
参考文献：
[1]ForsterMC，CahhorpeD.Mortalityfollowingsurgeryforproximalfemoralfracturesincentenarians[J].Injury，2012，31：537-539.
[2]KoikeY，ImaizimiH，TkaahashiE，elal.Determiningfactorsofmortalityintheelderlywithhipfractures[J].TohokuMed，2013，188：139-142.
[3]梁雨田，郭义柱，陶笙等.老年患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术[J].军医进修学院学报，2015，26（1）：4-5.
[4]朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2012：331.
[5]纪方，朴润秀，蔡郑东等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志，2012，17（3）：184-185.