苏子剑潘群雄(通讯作者)王聪仁庄建良(福建医科大学附属泉州第一医院肿瘤外科福建泉州362000)
【摘要】目的探讨经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌合并门静脉癌栓的治疗。方法回顾2001年8月～2007年2月间，经皮肝穿门静脉置管治疗肝癌合并门静脉癌栓患者68例，分析其疗效及作用机制。结果所有患者临床症状均有所缓解，癌栓缩小，生存期延长。结论经皮肝穿门静脉置管化疗治疗门静脉癌栓是一种积极有效的治疗手段。具有操作简便、安全、疗效显著等特点，宜广泛推广。
【关键词】肝癌介入治疗门静脉癌栓经皮肝穿门静脉置管
HCC是世界位居第五位的恶性肿瘤，在亚洲和非洲的发病率最高[1]。HCC倾向于侵袭肝外血管，特别是门静脉。HCC伴门静脉癌栓的发生率为30.0％-62.2％[2]。临床上PVTT被视作急重症，易出现凶猛的消化道大出血、肝功能衰竭、顽固性腹水、腹泻或肿瘤自发性破裂等，导致病人病情急剧恶化乃至死亡。HCC伴PVCC者的中位生存期为2.7个月，而未伴PVCC者的中位生存期为24.4个月[3，4]。原发性肝癌伴门静脉癌栓者其生存率明显低于门静脉无癌栓者[5，6]。PVTT患者若能耐受手术者应积极肝癌切除并术中取栓治疗，术后经门静脉，肝动脉泵化疗或栓塞化疗能延长病人的生命，患者生存明显延长[2，5,7，8]。但因大多数患者已无手术条件，不能手术的患者，就目前的实际，若能治疗癌栓、疏通门静脉，减轻门脉压力，改善全身情况，可望延长患者生命及提高生存质量。我院近年来采用B超导引下经皮肝穿刺、门静脉置管持续化疗治疗癌栓，取得较好的疗效。
1资料与方法
1.1临床病例2001年8月～2007年2月，笔者本院经B超、CT及甲胎蛋白(AFP)确诊的肝细胞癌合并门静脉癌栓患者68例。男性48例，女性10例，平均年龄50岁。18例为术后复发合并癌栓，27例经癌栓穿刺活检证实。癌栓情况：门静脉右支21例，门静脉左支12例，右支及主干22例，左支及主干11例。
1.2穿刺及置管方法穿刺前B超确定癌栓部位、大小及肝脏血流情况。于病灶对侧肝叶预定穿刺点处，常规消毒、铺巾、局麻。B超引导下门静脉穿刺，回抽出血液，近癌栓处置入导管。肝素液冲洗导管，确认导管位置。
1.3化疗方案5一氟尿嘧啶(5一FU)0.75gd静脉滴入，维持1oh，总量5～7g为1疗程。顺铂300mgd静滴，丝裂霉素20mg+稀释肝素液100ml静滴，连续5d。肝功能较差者，药量减少1／2。共5个疗程。
2结果
2.1并发症全组导管无脱落及堵塞，无腹腔出血、胆瘘、感染等。个别患者穿刺后感上腹部不适或轻度肝区疼痛，均自愈。化疗后无明显不良反应。
2.2临床症状所有患者临床症状均有不同程度缓解，食欲增强，精神体力明显恢复。38例腹胀明显减轻，18例腹水消失。
2.3癌栓变化41例主干及分支癌栓明显缩小，血流量增加，部分节段性癌栓消失。12例门脉癌栓完全消失，15例癌栓增生速度明显减慢。彩超示癌栓回声稀疏减弱、断裂或缩小；实质性充填管腔内出现透声区，CDF，示有血流通过。
2.4生存期>3个月57例(84.5％)，>5个月46例(67.6％)，>9个月30例(44.1％)，>1年以上19例(28.9％)
2.5不良反应与并发症少数患者穿刺区胀痛不适。一般不需处理，数日内恢复正常。发热12例，38～39℃，消炎处理后缓解。无胆瘘、出血、感染等并发症。
3讨论
肝癌合并门静脉癌栓，采用保守治疗，预后极差，一般均在3个月内死亡。有学者提出PVTT的形成机制：①门静脉分支附近的癌细胞首先侵犯、破坏血管内皮后侵入门静脉，沿着管腔逆行蔓延至门静脉主干。②HCC大多合并有不同程度的肝硬化，门静脉高压导致不同程度的逆肝血流出现。同时，由于肝癌内有大量新生血管、血池，其管壁结构不完整，血流阻力低，导致肝血管床阻力减小和肝动脉管径增粗，在病灶内形成区域性门静脉异常高压区，瘤灶内门静脉成为血流的主要回流通路，血流到达周围正常肝脏时门静脉压力降低，重新通过肝静脉回流，瘤周容易出现沿门静脉系统的微转移灶。门静脉受阻，血流淤滞，脱落的肿瘤细胞容易在门静脉内停留、着床。③肝癌细胞进入循环系统，激活血小板，启动凝血机制，使血液粘稠度升高，血流变缓，有利于癌细胞附壁，粘附后向外游走，形成远处转移灶。PVTT的发生、发展与肝内原发灶有密切关系。④门静脉回流血液富含消化吸收的营养物质和胰腺内分泌所产生胰岛素、胰高血糖素和生长抑素等，为肿瘤细胞增殖提供了丰富的营养物质。⑤此外，门静脉内微环境免疫细胞活性在不同程度上受到了抑制，肿瘤细胞进入门静脉系统，成功地逃避机体免疫监视后必须有足够的增殖活性，从而形成PVTT。
近年采用手术切除肿瘤同时取出癌栓，能明显延长生存期。但大多数合并癌栓患者不能耐受手术。经皮穿刺肝动脉化疗栓塞(TACE)对癌栓虽有一定疗效。但患者常因肝功能或全身情况差而不能耐受栓塞及大剂量化疗药物。B超引导下门静脉置管直接针对癌栓，是一种行之有效的治疗手段。门静脉癌栓治疗后消失或减少，可降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉破裂的危险。同时可减少癌栓继续进入门静脉产生的肝内转移灶。门静脉置管持续滴注药物，可使化疗药持续保持在有效的血药浓度，发挥杀灭存留在门静脉血或附着于血管壁上癌细胞的最大效能。研究表明，术后经门静脉置管或门静脉置管+肝动脉置管化疗持续灌注可明显提高肝癌合并癌栓病人的疗效[9]。同时可减少药物不良反应和肿瘤耐药性，明显控制癌栓增长速度。从本组治疗效果看，门静脉置管化疗能明显延长患者生存期，提高疗效。
门静脉置管化疗不仅治疗癌栓有效，对原发病灶也有一定作用[10]。KanZ等认为，肝癌存在双重血供，中心以肝动脉为主，门静脉主要供养肿瘤浸润生长最活跃的边缘区[11]。尤其在行TACE治疗后，门静脉供血成为肿瘤细胞残存与复发的根源。
总之，经皮肝穿门静脉置管化疗治疗门静脉癌栓是一种积极有效的治疗手段。它具有创伤小、定位准确、操作简便安全、疗效显著等特点，适宜广泛推广。但由于个体差异或癌栓供血动脉未得到栓塞，部分癌栓经治疗后4～6个月又继续生长。因此，如何进一步提高门静脉置管的疗效，彻底清除癌栓的继续生长，设计一套个体化综合治疗方案，值得我们进一步探讨。
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