张军亚刘秋玲（河南省许昌市人民医院河南许昌461000）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）2-0011-03
【摘要】应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗高血压脑出血，创伤小、痛苦轻，定位准确，方法简单，死亡率低，疗效显著。
【关键词】YL-1型颅内血肿穿刺针高血压脑出血微创术超早期治疗
脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20～30%，是严重威胁人类健康和生命的常见病、多发病。
我们于1999年7月始应用YL-1型特制一次性使用颅内血肿穿刺针进行微创穿刺清除治疗高血压脑出血的临床应用研究，取得了满意的疗效。到2002年7月底为止超早期（起病6小时内）治疗119例，临床效果显著，现将研究成果结合文献总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组119例，男93例，女26例，年龄35～81岁，平均57岁，60岁以上79例，高血压史3～23年，平均12年。
1.2症状与体征头痛83例，头晕58例，呕吐72例，癫痫发作6例，一侧肢体无力98例，失语96例；入院时体温≥38.5℃52例，呼吸急促26例；GCS计分4～5分17例，6～9分40例，10～12分41例，13-15分21例；一侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大6例，去大脑强直样抽搐6例。
1.3出血部位以CT所见为准基底节出血96例（血肿量16-110ml），形成血肿主要位于外囊45例，内囊51例，破入脑室19例；丘脑出血21例（血肿量10-20ml），破入脑室18例；小脑出血（血肿量10-15ml）4例均破入脑室；脑叶出血42例（血肿量30-60ml）；单纯脑室内出血19例，均有三及（或）四脑室铸型。血肿应用多田氏公式计算血肿量，破入脑室者不包括脑室内出血量。
1.4发病至穿刺治疗时间本组病例起病2-5小时就诊，均于6小时内完成穿刺及第一次粉碎抽吸治疗，其中4小时内53例，5～6小时66例。
2治疗方法
2.1应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，依据CT摄片确定血肿中心的颅表定位，或CT下颅表标记物协助定位。剃头，常规2.5%碘酒、75%酒精消毒皮肤，铺无菌洞巾。
2.2选择合适长度的穿刺针，针钻一体送入血肿中心，退下钻芯，内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端退出钻芯后用盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿。
2.3血肿部分或大部分呈液态或半固态，可轻轻抽出大部分血肿；血肿为完全或大部分为固态则难以吸出，强力抽吸易引起再出血加重病情，此时，可应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流；血肿腔内注入含尿激酶1-4万单位的生理盐水2～3ml液化血肿，保留3-4小时后放开引流。
2.4术后第2天血肿腔内注入含尿激酶1-2万单位的生理盐水液化血肿每天1-2次，术后1、3、5天CT复查，了解血肿残余量与针位，血肿基本清除后拔除穿刺针。
2.5以液体血肿为主者，30-60ml之内者抽出10-15ml后，应用针型血肿粉碎器可一次性清除全部血肿。
2.6继发出血者，充分抽出大部出血后注入付肾素及立止血彻底止血，稳定后再粉碎液化引流。
2.7大于60ml的血肿初次抽吸、粉碎引流使血肿低于30ml即可，每天2-3次液化引流可于2-3天内清除全部血肿。
2.8血肿破入脑室者，单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿，血性脑脊液可从穿刺针流出；破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流。
2.9出血以脑室内为主者，脑实质内出血小于10ml者只行脑室穿刺外引流，每日2次注入尿激酶液化后引流。
2.10辅助治疗：适量应用脱水剂至局部脑水肿基本消失，止血剂用至血肿基本清除拔除穿刺针后1天，有效抗生素防止颅内感染及呼吸道感染，甲腈米胍、洛赛克等防治消化道出血。加强营养支持治疗、翻身拍背、吸痰等基础护理，昏迷者尽早行气管切开、保持呼吸道通畅，昏迷及危重患者严格记录液体出入总量，保持水、电解质的平衡。
3结果及预后
3.1术后并发症继发出血11例，肺部感染26例，上消化道出血21例，肾功能衰竭4例。
3.2存活104例，血肿基本清除2天之内36例，3天46例，5天15例，7天11例。
3.3对侧肢体瘫痪12小时内好转25例，2周内完全恢复22例，3周内明显好转98例。生存者3月后ADL分级：ADLⅠ47例，ADLⅡ31例，ADLⅢ12例，ADLⅣ13例，ADLⅤ6例。
3.4死亡15例，死亡率8.2%，3天内死亡8例（其中4例为再出血；4例为血肿量大，穿刺后脑疝不缓解，中枢性呼吸循环衰竭），4～17天死亡7例，其中2例死于肺部感染，2例死于上消化道出血，2例死于中枢性呼吸循环衰竭，1例死于肾功能衰竭。
4影响预后的因素
影响临床效果的主要因素：结合文献资料，影响本治疗方法临床效果的因素主要有：手术时机、术前意识障碍程度、血肿部位、血肿量、有无并发症等。年龄对临床效果也有一定的影响。
4.1血压的良好控制尽量控制血压相对稳定，但不必一定降至正常。先控制血压再行穿刺；穿刺后血压持续监护，难以控制的高血压，使用硝酸甘油、硝普钠等经微量泵持续缓慢注入，维持血压平稳。
4.2血肿的大小及部位多数学者认为出血量大于85ml者因脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重，各种治疗效果都差，即使存活亦是重残或植物生存，本组4例90ml以上者6小时内手术，3月后为ADL3。15～30ml血肿药物保守治疗约45～60天才能完全吸收，周围脑组织功能恢复困难。本组壳核出血以外囊形成血肿为主者，出血量15～60ml的15例中，5例穿刺后12小时内对侧瘫好转，3周内步行出院。其余亦于24～48小时内明显好转。血肿量≥80ml死亡率高、后遗症重，基底节出血可致下丘脑功能紊乱，产生严重并发症，血肿以内囊为主者，后遗症重。
4.3再出血防治
4.3.1血肿的准确定位并计量及穿刺点的准确依据CT扫描基线、层厚、血肿所在最大层面、摄片缩小比例等多能准确定位血肿中心。血肿计量应尽量准确，应用多田氏公式计算，最大层面的最大径（两条）、血肿累及层面应精确计算。穿刺时尽量穿刺血肿中心。
4.3.2缓慢抽吸液状血肿，抽吸太快致局部负压可引起再出血。抽出部分后，改用注射器抽吸少许生理盐水，用振荡手法在血肿中心融出一空洞，插入针型血肿粉碎器，用生理盐水与肾上腺素生理盐水各3ml交替经粉碎针用力推入，靠水的正压切割力消融血肿后经穿刺针侧孔流出。计算抽吸血肿量、注入液体量与引流液体量，血肿大部清除后停止，观察是否有新鲜血液流出，若有则充分吸出继发出血后迅速注入含立止血一支、付肾素0.2ml的生理盐水2-3ml多可止血；无继发出血者可注入液化剂液化引流残余血肿。
4.3.3继发出血者应用上述方法止血后，应立即复查CT,了解血肿残余量及穿刺针位置，若低于20ml可稳定4-8小时后开始液化引流血肿，若大于30ml则应重新粉碎血肿。无继发出血者可复查CT,亦可第二天复查CT了解血肿残余量及穿刺针位置，确定血肿是否需要进一步清除及针位是否合适。
4.4及时CT复查了解血肿残余量及针位，指导治疗。
4.5血肿液化剂的恰当和及时应用多项试验说明，尿激酶是溶解血肿的最佳药物，尿激酶可使纤溶酶元降解为纤溶酶，后者可使纤溶蛋白分解而使血凝块液化。尿激酶无抗原性及毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用；肝素可阻抑血液凝结，对血肿有一定的液化功能，但肝素有诱发凝血机制障碍的可能，我们以尿激酶应用为主，可倍量应用，每日2～3次，最少1次，可确保血肿尽快清除。
4.6并发症的预防肺部感染最为常见，特别是早期呕吐误吸之后的昏迷患者，应加强基础护理，保持呼吸道通畅，早期气管切开，预防性应用抗生素；其次为消化道出血，应早期应用洛赛克、泰胃美等防止上消化道出血的药物，尽量不用激素;肾功能衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷患者,应用甘露醇应与速尿交替,严格记出入量,防止因血容量不足致急性肾衰,及时复查生化常规,防止水电解质紊乱。
4.7病人的年龄及一般状况微创穿刺治疗高血压脑出血适合于各种年龄及各种出血量的病人，特别适用于高龄及危重患者，但年老体弱者容易出现各种并发症，预后差。
5应用YL-1型穿刺针超早期治疗HCH的临床意义
5.1应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗高血压脑出血，依据CT摄片简易定位，操作过程简便，疗效确实，可有效迅速减压缓解病情，疗效与CT辅助定向穿刺治疗相同，能更好地满足超早期清除血肿的需要。
5.2创伤小、痛苦轻，避免了全麻及复杂手术操作对病人身体的影响和时间的延误，显著提高了抢救成功率。生存者的生存质量明显改善。
5.3应用针型血肿粉碎器可以有效地粉碎血肿，所用液体中加入少量副肾素可起到止血作用。
5.4基底节区15-50毫升出血是高血压脑出血患者中所最常见者，应用于有神经系统体征的以外囊为主、出血50毫升以下者超早期微创穿刺清除治疗，可使瘫痪侧肢体肌力迅速恢复，迅速恢复病情，显著缩短病程，数天之内康复出院。这一概念的建立对此类患者的治疗和康复意义重大。
5.5随着安全有效的纤溶药物的开发与推广应用，钻孔或锥孔血肿穿刺加纤溶引流术治疗高血压脑出血的疗效有望进一步提高。
在我国，高血压脑出血近年来其发病率有逐渐增高的趋势，患者发病后多就近治疗，我国县级医院也基本配备了CT设备，对高血压脑出血患者可以及时做出正确的诊断；此项技术神经科医生易于掌握，不需要贵重设备的投入，可显著降低病人的费用，减轻病人的经济负担，推广应用前景良好，有显著的社会效益及经济效益。
本研究证实应用YL-1型颅内血肿穿刺针超早期治疗高血压脑出血，创伤小，痛苦轻，死亡率低，取得了满意的临床疗效。
参考文献
[1]陆士奇，冀勇，肖接承，等.高血压脑出血患者急性期凝血，抗凝及纤溶状态的动态变化.中国急救杂志，2005，25（1）：15.