（1德阳市口腔医院四川德阳618000）
（2德阳市中西医结合医院四川德阳618000）
（3中江县人民医院四川中江618100）
（4德阳高天禄诊所四川德阳618000）
【摘要】天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》一书，乃由天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芪、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神共十一味药物组成，功用为平肝熄风、清热活血、补益肝肾。叶泉主任中医师将本方灵活加减配以龙蝎穿芪散运用于治疗中风后遗症所现脑溢血、脑血栓形成，脑梗塞等后遗症及其伴发的中风后痫证、脑萎缩以及短暂脑缺血发作诸症，取得较为满意的疗效。现将他运用该方的心得体会简介于下，以飨读者。
【关键词】天麻钩藤饮；龙蝎穿芪散；中风后遗症；治疗；叶泉
【中图分类号】R28【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）21-0088-03
天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》一书，乃由天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芪、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神共十一味药物组成，功用为平肝熄风、清热活血、补益肝肾[1]。四川省名中医、第五批全省老中医药专家学术经验继承工作指导老师叶泉主任中医师从事中医临床工作近四十年，学验俱富，对治疗中风后遗症颇具心得。现将其运用天麻钩藤饮配合龙蝎穿芪散治疗该症的临证思路与心得体会整理、简绍于下，以飨读者。
1.临床运用资料
1.1脑溢血后遗症
龙某某，女，42岁。2007年8月31日初诊。患者4日前突发左侧上、下肢不遂，神识恍惚，急送我市某医院，经脑CT检查，左侧基底节出血约10毫升左右，在西医采用脱水、止血、抗感染、支持等疗法使症情稳定后，请老师诊治。血压：166/105mmHg，余症同前。此“中风”一症，病机属肝肾阴虚、风阳上扰、火灼络破、血溢脑络，遂拟天麻钩藤饮、犀角地黄汤、黄连解毒汤、菖蒲郁金汤合方化裁以平肝潜阳、熄风通络，处方：明天麻30克，钩藤（另包，后下）90克，水牛角（另包，先熬）30克，生地30克，赤芍12克，丹皮12克，川牛膝9克，怀牛膝9克，龙、牡（另包，先熬）各24克，磁石（另包，先熬）30克，丹参24克，紫草皮12克，黄连12克，黄芩24克，黄柏12克，生栀子24克，石菖蒲9克，郁金12克，干地龙24克，生白芍50克，延胡40克，米百合60克，枳壳30克，谷、麦芽各20克，火麻仁80克，酒制大黄（另包，泡水，适量兑服）10克，生甘草10克。三日一剂。2剂服药6日后血压稳定，神识已清，二便通调，在减量继服汤剂的同时，遂投以龙蝎穿芪散以增化瘀祛痰、解痉熄风之力。处方：地龙100克，全蝎60克，穿山甲（炮）60克，黄芪240克，水蛭60克，地鳖虫90克，川红花30克，丹参240克，葛根240克，沙参240克，川芎120克，钩藤240克，明天麻60克，白茯苓90克，生白芍240克，桂枝40克，石菖蒲20克，郁金60克，归尾120克，炙甘草30克。服用法：精选上药，各自烘干，共研细末，和匀，装入瓶内密闭备用；一日二次，每次10克，和米糊煮沸3～5分钟后内服。2007年9月12日出院后，继服上方减量汤药中加入参、黄芪等补气健脾汤药内服的同时，将龙蝎穿芪散加量，一日三次，每次15克。二月后，患者肢体功能恢复，语言流畅，二便通调，已能参加一定强度的生产劳动。
1.2脑血栓形成
韩某某，女，65岁。2011年5月27日初诊。患者出现右侧上、下肢不遂等症已有3日。血脂检查：总胆固醇（TC）8.20mmol/L；甘油三脂（TG）1.92mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.24mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.28mmol/L；载脂蛋白A1（APO-A）1.29g/L，载脂蛋白（APO-B）0.81g/L；葡萄糖（GLU）11.8mmol/L。血压：125/80mmHg。舌质淡红，苔薄略黄，脉象弦滑而细，按之无力。西医诊断为“脑血栓形成”，中医诊断为中风，病机属气虚血瘀、痰湿阻滞、肝肾阴虚、血瘀髓海，治当平肝潜阳、活血化瘀，健脾益气，滋养肝肾，选天麻钩藤饮、菖蒲郁金汤、补阳还五汤、百合地黄汤合方化裁。处方：明天麻24克，钩藤（另包，后下）24克，夜交藤24克，黄芩18克，栀子18克，川牛膝15克，怀牛膝15克，杜仲20克，益母草30克，桑寄生20克，猪苓19克，茯苓19克，泽泻15克，生白术19克，石菖蒲9克，郁金（打碎）18克，生地30克，米百合50克，党参60克，黄芪40克，川芎9克，地鳖虫12克，火麻仁50克，莱菔子50克，三七粉（另包、吞粉）12克，生白芍24克，生甘草10克。水煎服，二日一剂，连服10剂。除同时口服格列本脲片、二甲双胍缓释片降血糖外，嘱服龙蝎穿芪散（方同上案），一日三次，每次10克，和煮米糊内服，同时配合针刺。一月后患者肢体活动自如，语言清楚，口已不歪，血糖降至正常、血脂指标好转而临床治愈。
1.3脑梗塞后遗症
尹某某，女，89岁。2011年5月5日初诊。患者2011年3月2日突发左侧上、下肢不遂等症，即送郫县某医院，前后三次脑CT检查等，诊断为：（1）脑梗塞；（2）高血压（高危组）；（3）2型糖尿病。2011年4月8日入住德阳市某医院，后又于2011年5月16日转入我院治疗。患者除身体左侧不遂外，还现口眼歪斜，神识时清时昧，二便失禁，舌质红绛，苔黄厚而腻，脉弦滑而数等症。血压：125/80mmHg。此“中风”所遗留之后遗症，乃属肝肾阴虚，风阳扰动，痰瘀阻络病机，当采用滋阴潜阳，熄风通络，祛痰化瘀，佐以益气健脾治法，选天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、菖蒲郁金汤合方化裁煎汤内服。处方：明天麻20克，钩藤（另包，后下）40克，黄芩9克，栀子15克，川牛膝9克，怀牛膝9克，杜仲15克，益母草15克，桑寄生20克，猪苓9克，茯苓（打碎）9克，泽泻9克，火麻仁70克，葛根24克，丹参15克，川芎6克，米百合50克，干地龙15克，川红花9克，野菊花9克，蒲公英9克，石菖蒲6克，郁金（打碎）9克，太子参20克，车前仁30克，谷、麦芽各9克，生甘草3克，酒制大黄（开水浸泡，临时适量兑入）9克。三日一剂，20剂，并配合针刺治疗外，嘱服龙蝎穿芪散（方同前案），一日三次，每次10克，和煮米糊内服。二月后，患侧下肢可自由伸缩，上肢知觉恢复，神识清楚，二便自控，食欲增进，嘱其继服龙蝎穿芪散以收全功。
1.4短暂性脑缺血发作
杨某某，女，70岁。2005年4月2日初诊。患者自2005年年初以来，即出现在走路等途中，突发眩晕（每次短者1-3秒，长者3～10秒），眼前一黑就什么也不知道了，大脑一片空白，这时需马上抱住路旁的树干或电线杆方能避免倒仆，同时还伴发有心前区憋闷、频频欲吐等症。过此一刻后，即出一身冷汗，浑身痠软，欲平躺下，经喝一些糖、盐开水后方觉全身稍舒。有时每日频发2～3次，有时2～3日发作一次。患者体质素虚，面色无华，精神不振，动辄疲乏，冬天尤为畏寒。舌淡白，有齿痕，苔少，脉沉细弦而无力。血压：88/58mmHg。西医诊断为“短暂性脑缺血发作”，中医诊断为“眩晕”。此症乃属肝肾不足、气血虚弱病机。治当滋养肝肾，健脾益气，养血化瘀，选天麻钩藤饮、桂附八味丸、补阳还五汤合方化裁，煎汤内服。处方：明天麻12克，钩藤（另包，后下）45克，熟地24克，淮山24克，枣皮24克，桂枝10克，熟附片（另包，先熬）12克，党参40克，生白术12克，黄芪40克，赤芍12克，川芎10克，川红花10克，归尾12克，干地龙18克，桃仁10克，谷、麦芽各24克，炙甘草6克，大枣24克。二日一剂，水煎服。10剂。同时配合针刺外，嘱服龙蝎穿芪散（方同前方），一日三次，每次10克，和煮米糊内服。自服药一月内，小中风发作次数明显减少，一月后，即未再发。二月后，患者面色红润，步履轻快，语言流畅，精神饱满，与病前之情形判若两人。后嘱其坚持服用龙蝎穿芪散，一日一次，每次10克，继服半年以巩固疗效。后随访该病员6年，未见复发。
1.5中风后痫证
邹某某，男，49岁。2011年5月14日初诊。患者于2010年4月24日于广州突发“脑溢血”而收治于当地医院二十余日，后于2010年6月10日来我科求治，经用中药、针灸等法治疗50余日，其右侧患病之上、下肢体已活动如常。本次发病前一月内，患者曾不顾劳累在农村修建房屋，本月11日上午，曾冒着炎炎烈日行走二小时，12时10分回家时，突然出现站立不动，呼之不应，两目不转动而凝视前方，口角流涎等症，持续约十分钟左右。家属惊骇，经千呼万唤患者始醒，醒后人觉困乏，神志亦不清楚。家人立即扶其上床休息，经灌服糖、盐水后方使症情有所缓解，后呼呼大睡。此后，不仅原右侧瘫痪之肢体活动又现不甚灵活外，原本未瘫痪的左侧上肢亦不能抬举，肌肤麻木不仁。患者精神疲惫，两目呆滞，反应迟钝，表情痛苦。舌质红，边尖尤甚，苔薄黄，脉弦滑而略数。此为中风后继发之痫症，乃因心火亢盛、痰湿壅阻、肝风内动、肾阴不足所致。治宜平肝清心，化痰开窍，佐以健脾补肾，选天麻钩藤饮、定痫丸、导赤散、菖蒲郁金汤、止痉散合方化裁。处方：明天麻15克，钩藤（另包，后下）90克，黄芩30克，栀子30克，川牛膝20克，生地40克，川木通10克，石菖蒲12克，郁金（打碎）24克，胆南星10克，川贝母18克，炙远志6克，干地龙20克，全蝎（吞分）12克，僵虫12克，葛根40克，丹参30克，川红花10克，生白药40克，米百合40克，谷、麦芽各20克，生甘草10克，三日一剂，水煎服7剂。同时辅以针刺治疗外，嘱服龙蝎穿芪散（方同前案），一日三次，每次10克，和煮米糊内服。二十余日后，不仅此间痫证未发，右侧患病上、下肢与后发病之左侧上肢已抬举有力，麻木感消除，且步履轻便，腰膝较前有力。嘱其停服汤药，继服龙蝎穿芪散一月，以使疗效更加巩固。
1.6脑萎缩
张某某，男，78岁。2010年10月22日初诊。患者三年来一直出现时发眩晕，走路不稳，双手姆指、食指不停颤抖，语言謇涩，心前区憋闷等症。近一年来，记忆力严重下降，出门找不到回家，刚放的东西找不到。近十日来，症情加重，尤其表现为晚上恶梦纷纭，心前区憋闷难受，甚至想从三楼上往下跳，有时二便不能自控。舌质深红而绛，苔黄腻而厚，脉弦滑而数，时现结代。本月初，曾去德阳市某医院做脑CT检查，诊断为：脑萎缩；右侧外囊腔隙性脑梗塞；白质脱髓鞘变。心电图检查：S-T段电压改变。空腹血糖：7.74mmol/L。此属中医“虚损”一症，乃属肾精亏损，肝肾不足，脾肾阴虚，心肾不交，痰瘀阻络证型。其治当为平肝潜阳，滋养肝肾，健脾除湿，活血化瘀，遂拟天麻钩藤饮、冠心二号方、菖蒲郁金汤合方化裁。处方：明天麻24克，钩藤（另包，后下）90克，黄芩30克，栀子30克，生地30克，川红花10克，赤芍10克，丹皮10克，川芎10克，丹参40克，绛香10克，瓜蒌12克，薤白12克，葛根40克，延胡60克，石菖蒲12克，郁金（打碎）24克，生山楂24克，莱菔子80克，茯苓18克，生甘草3克。三日一剂，水煎服。10剂。同时，嘱服龙蝎穿芪散（方同前案），一日三次，每次15克，和煮米糊内服。一月后，患者双手指及口唇颤抖大大减轻，语言较前流畅，记忆力增强，恶梦减少，心前区疼痛压榨感亦减轻。嘱其停服汤药，坚持服用龙蝎穿芪散，每日三次，每次10克，吞粉。半年来，患者诸症稳定，未见复发。
2.讨论
胡光慈在《中医内科杂病证治新义》一书中评论天麻钩藤饮的功效时曾云：“本方为平肝降逆之剂，以天麻、钩藤、生决明平肝祛风降逆为主，辅以消降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆，并辅以夜交藤镇静安神，缓其失眠，故为用于肝厥头痛、眩晕、失眠之良剂。若以高血压而论，本方所用之黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均经研究有降低血压之作用，故有镇静安神、降压缓痛之功。”[2]而叶泉主任中医师认为贯穿整个中风后遗症的基本病机，仍为肝肾阴虚为本，痰瘀阻络为标，而天麻钩藤饮平肝熄风、清热活血、补益肝肾，用于肝阳偏亢，肝风上扰所出现的头痛、眩晕，或口苦面红、舌红苔黄、脉弦或数之疾病所基于的病因病机，正与中风后遗症所产生的因机病理与症状表现十分契合。针对该病症的发展各阶段全过程一般趋势所表现出的因机症状特点，为使该方的使用更加切合中风后遗症的临床治疗时实际，老师将中风后遗症的治疗一般划分的三个阶段中，对该方都灵活加减变化加以运用。如在第一阶段，即中风发生初期（发病15～30天），针对本阶段出现的肝风内动、痰瘀阻络的主要病机，而采用泻热平肝、凉血熄风，佐以化瘀祛痰的基本治法，常以本方与犀角地黄汤、止痉散合方化裁为基础方。在第二阶段，即中风发生的中期（发病30～90天），针对本阶段出现的气虚血瘀、脉络阻闭的主要病机，而采用益气通络、活血化瘀，佐以化痰除湿、养肝熄风为基本治法，而采用天麻钩藤饮、补阳还五汤、香砂六君子汤合方化裁为基础方。在第三阶段，即中风发生的后期（发病的90～180天），针对本阶段肝肾阴虚、脾失健运的主要病机，而采用补益肝肾之阴，佐以健运肺脾之气，养血通络，潜纳浮阳治法，采用天麻钩藤饮、地黄饮子、参麦散、桃红四物汤合方化裁为基础方[3]。
在药物辨证加减运用方面，在治疗的第一阶段基础方上：如头痛较重者，加重石决明，再加夏枯草清熄风阳；痰热较重者，加鲜竹沥、川贝母清热化痰；心神不安者，加珍珠母、酸枣仁重镇、养心安神；若属出血型“脑卒中”，可视病情是否反复等情况酌加三七粉、蒲黄炭止血化瘀；大便秘结者，加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便或酌用大黄通腑泻热。在治疗的第二阶段的基础方上：若气虚偏重者，可重用黄芪，再加入党参补益肺脾；肝阳偏亢者，加入磁石、赭石平肝镇逆；语言不利者重用石菖蒲，加入炙远志以祛痰利窍；口眼歪斜者重用蜈蚣，加入僵虫解痉化痰；津枯肠燥者加入玄参、麦冬、火麻仁以增水行舟；小便失禁者加益智仁、桑螵蛸补肾缩泉；头晕头痛、脉弦数而口苦、风阳复动者，选加菊花、栀子、珍珠母平肝熄风；兼有痰热者，加浙贝、竹茹清热化痰；肢体麻木、屈伸不利者，重用当归，加入乌梢蛇活络祛风；肢体肿胀、心肾阳衰或脾虚湿阻（多见于兼有风湿痹症或心痹）者，选加熟附片、泽泻、薏苡仁或瓜萎、薤白温阳除湿化痰，若再兼关节疼痛而脉绌急者，重用地龙、川红花、当归，选加绛香、姜黄、延胡、制乳、没养血化瘀活络、祛风除湿止痛；对肢体弛缓无力者，应重用当归、黄芪、川芎、白芍、肉桂等大补气血、温通血脉之品，而对挛缩拘急者，在此基础上应加入桑寄生、鸡血藤，并合上参麦散，重用止痉散（全蝎、蜈蚣）以滋阴潜阳、清泄平息；腰膝无力、肝肾不足者，应重用黄精，加入杜仲、熟地、淮山、枣皮、续断、怀牛膝补益肝肾；肌肉萎缩者可选加猪蹄筋、鹿角胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品峻补精血；若偏瘫日久，虽加重活血药物而疗效不显者，应重用穿山甲、水蛭、地鳖虫，加入虻虫以增强破瘀通络之力。在治疗的第三阶段的基础方上：如阴虚火旺、风阳上扰者，除加重天麻、钩藤的用量外，选加桑叶、地骨皮、鳖甲清热育阴、潜阳熄风；肾阳亏虚、畏寒肢冷者，加锁阳、冬虫夏草、菟丝子、肉桂温补肾阳；肺脾气虚甚者，可加白人参、黄芪、白术、扁豆、大枣以补肺健脾；此型患者亦可配合常清炖鸭子以食疗。
龙蝎穿芪散系叶泉主任中医师自拟并长期运用之经验方，他经过多年跟踪观察大量病例后，根据贯穿于中风一病全过程所存在的肝肾阴虚（化火生风）、气虚血瘀（血瘀髓海）这一不仅是引起中风一病之发生、而且也是制约中风后遗症病情加重或减轻的所总结出来的甚为关键的基本病机，针对既是发病原因，同时也是病理表现与产物的风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）、虚（阴虚、气虚）六者，以补益肝肾、养血熄风、化瘀祛痰、解痉除挛为治则，将天麻钩藤饮、补阳还五汤、菖蒲郁金汤、芍药甘草汤、止痉散等合方化裁，以使方药更加贴近本证病情稳定后的较长阶段所表现出来的发展、变化的错综复杂的基本病机的实际而创制。方中以天麻、钩藤、龙骨、牡蛎平肝潜阳；沙参、白芍、黄精、地龙、炙草养血熄风；黄芪、当归、丹参、川芎、红花、益母草扶正化瘀；穿山甲、地鳖虫、水蛭、赤芍、三七活血破瘀；白花蛇、蜈蚣、全蝎、蝉蜕、葛根解痉除挛；桂枝、茯苓温阳除湿；菖蒲、郁金化痰开窍[4]。由于组方全面严谨，紧扣病机，主治明确，选药精良，加之在临床上与汤药和针刺等法紧密配合，乃“如虎添翼”，更能体现出临床上理、法、方、药的丝丝入扣，机动灵活，同病异治，异病同治的组方和治疗特色。
总之，以天麻钩藤饮随症灵活加减后所组成的系列方以其强有力的复方重剂“荡其脏腑”，以力求改变中风后遗症三阶段（证型）之病性，遏制其鸱张之邪气或力挽其正气颓败之虚弱而改变疾病发生、发展、变化之大局与趋势，使其病灶向着有利于康复的方面转化；再以龙蝎穿芪散之有效专方“散者散也”，持续攻治中风后遗症固有的痰瘀胶结难解的“顽固堡垒”。如是，则肝风熄而心火平，痰瘀去而经邃通，气血旺而肝肾健，正气复而邪气去，故诸症得解。故以此二方紧密配合，针对病因病机病证，灵活加减，化裁运用，不仅能治疗与中风后遗症三个阶段（证型）基本病机相关的如文中所举的脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成等中风类疾病的后遗症，而且还可治疗中风后伴发的诸如痫症、脑萎缩以及短暂性脑缺血发作等诸多脑系疾病，从而收到较为满意的疗效。
【参考文献】
[1]邓中甲.方剂学[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2003：271-272.
[2]邓中甲.方剂学[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2003：271-272.
[3]叶泉.医海求索[M].第1版.北京：中国文联出版社，2004：87-98.
[4]叶泉.《龙蝎穿芪散》、《中国中医药报》，2011年8月15日（第四版）.