曾小红（江西省新干县三湖镇中心卫生院331300）
支气管哮喘(bronchialasthma，哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。中国约有3000万哮喘患者，误诊及治疗不当是造成哮喘死亡的主要原因。目前普遍存在着重视不够、诊断不足、治疗不正规等问题。
1支气管哮喘的诊断
诊断标准：典型支气管哮喘容易诊断：①反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。②发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。但多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，有冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿性啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。
肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。不典型支气管哮喘容易误诊：(1)咳嗽变异性哮喘：是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎，胸部X线摄片及血液检查均无明显异常，先后使用多种抗生素及止咳药，效果都不明显，延误治疗。(2)运动型哮喘好发于青少年，一般在剧烈运动几分钟后出现症状，运动停止后5～10min症状达到高峰，表现为胸闷、呼吸困难，30～60min内自行缓解。(3)药物源性哮喘：服用一些药物后引起哮喘。(4)以胸痛为主的支气管哮喘：对症状不典型者，应该做支气管激发试验或运动实验：①若基础FE(或PEF)<80%正常值，吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上。②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次)≥20%。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。若至少一项阳性可诊断。以减少误诊。
2支气管哮喘的治疗
支气管哮喘急性期的治疗：轻中度的治疗予吸入糖皮质激素或/(和)β2受体兴奋剂一般可缓解，重度哮喘予吸氧，静脉使用糖皮质激素、茶碱类或(和)β2受体兴奋剂联合应用[1]，糖皮质激素的应用宜采用早期、短期、足量的突击疗法，激素治疗失效，往往由于剂量过少和应用过晚，而不是过多和应用过早，因为即使应用大剂量糖皮质激素，也需要6h以上才能发挥作用。可选用氢化可的松，每日300～1000mg或用地塞米松，每日10～50mg静注或静滴。待紧急状态解除后，可在数日内作快速的减量，而后较缓慢的停药。在使用激素期间应注意有促使电解质紊乱、消化道出血及感染蔓延的可能性，应及时纠正及防治。茶碱类药物的应用，氨茶碱首次剂量用6mg/kg，加入葡萄糖内静注(不少于10min)，以后以每小时1mg/kg静滴维持，对于重度哮喘要有较高血药浓度(15～20mg/L)才能有效，但对于心、肝、肾功能不全、高热、烦躁、心动过速的病人，应减少氨茶碱的用量，有条件应作氨茶碱血药浓度测定，无条件测定应根据临床症状和副作用调整剂量，以减少氨茶碱的副作用，或者与硫酸镁合用，因硫酸镁有促进支气管解痉，还有抗心律失常作用，每日2.5～5g静滴。β2受体兴奋剂应用，目前应用较多是沙丁胺醇，重度哮喘应以超声雾化或氧气雾化吸入效果更好，每次2～4mg，每日3～4次。
支气管哮喘非急性发作期的长期治疗，支气管哮喘的治疗目前还没有特效的方法，控制哮喘的发作，减少复发乃至不发作是治疗的目标。很多患者对哮喘的认识不够，哮喘发作严重时才到医院治疗或自己服药治疗，症状减轻就不做任何处理。因哮喘经过急性期的治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症仍然存在，结果哮喘发作一次比一次严重。导致患者频繁的住院和急诊，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标，因此对每个哮喘患者必须制订长期的治疗方案，防止哮喘再次急性发作。
①充分了解患者的病情，根据病情严重程度和对药物的反应，及时调整治疗方案。
②定期随访，与患者建立良好的医患沟通关系，做好患者解释工作，增加患者依从性，使患者能长期坚持规律用药，以减少哮喘发作。
③制订哮喘长期管理的用药计划，长期坚持用药可减少甚至长时间控制哮喘的不发作，应根据个体差异每日小剂量吸入糖皮质激素或和β2受体兴奋剂，以达到最佳控制症状为原则，吸入给药药物可直接作用于呼吸道，所需剂量较小，通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活。因此全身性不良反应较少，目前哮喘患者吸入糖皮质激素严重使用不足，94%患者不使用吸入糖皮质激素，多数患者对使用糖皮质激素存在误解，认为长期使用糖皮质激素会出现严重的副作用。
④正确使用吸入气雾剂，大部分患者使用气雾剂不正确，导致到达气管的药量减少，引起用药失效，因此必须教会患者正确使用吸入气雾剂，使患者使用最少药量达到最佳效果。气雾剂引起口咽部的不良反应，包括声音嘶哑、咽部不适和白色念珠菌感染，因此吸药后及时用清水漱口，注意头部后仰，漱清咽部沉积的药物，减少不良反应，使患者能长期坚持用药。
（收稿日期：2012—06—21）