论文摘要
下腰椎是指L3-S1节段。据统计,有超过90%的椎间盘疾病发生在此节段,其中L4/5、L5/S1椎间盘是最常见的发生部位。其常常会引起腰背痛、坐骨神经痛、肢体麻木等症状,严重影响了人们的日常生活,手术无疑是治疗的最佳选择。前路腰椎体间融合术（ALIF）可避免由于过度分离导致的神经根损伤,并且比后路腰椎体间融合术（PLIF）提供更加广阔的椎间盘区域以利于操作,从而得到诸多脊柱外科医师的推崇。手术微创化是未来外科的发展趋势,腹腔镜手术是微创的重要手段之一。腹腔镜手术可以提供与开放手术相同的视野而没有大切口,对腹腔脏器的干扰也较少,并且腹腔镜系统还可以使手术靶区的结构及毗邻关系放大,便于辨认与处理,从而保证了手术的精确性。随着微创意识、微创观念在外科的应用,尤其是自1991年Obenchain首次应用腹腔镜经腹膜完成腰椎间盘切除术以来,腹腔镜经腹膜入路被诸多学者应用于腰骶椎间盘（LSD）病变的切除术及椎体间融合手术,成为LSD病变理想的微创治疗技术。然而,由于解剖结构的变异尤其是主动脉杈（AB）和髂总静脉汇合处（CCIV）位置的下移,尽管术者谨慎行事,但血管并发症仍经常见诸报道,尤其是尝试把此入路应用于L4/5节段水平者。此外,由于LSD正前方有上腹下丛（SHP）覆盖的缘故,术中的损伤会引起男性患者逆行射精（RE）。随着腹腔镜在腰椎手术中的不断应用,借鉴泌尿外科医生的经验,一些学者将腹腔镜腹膜后入路应用于腰椎高水平节段。1996年de Peretti F借助内镜,从腰椎侧方经腰大肌入路治疗腰椎间盘疾患获得成功,其后McAfee,Bergey等也采用此方法获得成功。此入路属于腹膜后入路的一种,适用于L2-L5椎间盘的切除和椎体间融合。然而,此方法虽然避免了前路腰椎手术造成的神经血管损伤,却容易损伤穿行于腰大肌（PM）内的生殖股神经（GFN）导致腹股沟及大腿感觉异常甚至疼痛等。此外,腰椎侧方经腰大肌入路在理论上有损伤腰丛及节段血管的可能性。本课题旨在通过对下腰椎前方、侧方的血管神经等结构的研究,为此节段腹腔镜下手术操作提供解剖学参考,并最终为下腰椎腹腔镜侧、前入路提供可以参考的解剖学资料。我们的研究分以下三个部分:第一章腰骶椎间盘腹腔镜经腹膜前入路的应用解剖学研究目的:为腰骶椎间盘腹腔镜经腹膜前入路提供解剖学依据,并评估腹腔镜前入路在此区的可行性。方法:对36具动脉灌注红色乳胶的成人防腐固定标本进行解剖观测。观察SHP主干的位置,并测量主干右缘到前正中线的距离。测量髂间三角内与LSD相关的血管解剖数据,并依据LSD在髂间三角内的暴露比例进行分型。结果:SHP主干位于正中线左侧者占88.89%（32/36）,其右侧缘距离前正中线（8.23±2.78）mm。AB的高度为（41.81±13.82）mm,CCIV的高度为（20.22±14.20）mm;AB夹角为（51.88±12.09）°,CCIV夹角为（77.08±20.98）°;骶正中动脉（MSA）的出现率为100%,椎间盘上、下缘MSA的外径分别为:（1.57±0.42）mm和（1.33±0.50）mm;椎间盘上、下缘右髂血管（RIV）到MSA的距离分别为:（20.83±7.73）mm和（27.60±7.80）mm;椎间盘上、下缘水平暴露椎间盘的平均宽度为（36.78±13.06）mm,占椎间盘宽度的（72.30±25.64）%。根据我们的分型标准,标准型[暴露椎间盘占椎间盘宽度的比例（R）≥65%]占61.11%（22/36）,狭窄型（45%≤R＜65%）占25.00%（9/36）,阻挡型（R＜45%）占13.89%（5/36）。CCIV高度与其夹角之间存在负相关关系（r=-0.287）,但尚不显著（P=0.089）。AB夹角与年龄间存在负相关关系（r=-0.348,P=0.038）。左侧输尿管到AB、前正中线的距离分别为（60.45±14.94）mm、（30.48±6.82）mm;右侧输尿管到AB、前正中线的距离分别为（58.68±15.34）mm、（27.08±7.77）mm。左、右两侧输尿管到AB的距离之间存在正相关关系（r=0.593,P=0.000）;配对t检验,两侧无显著性差异（t=0.778,P=0.442）。右侧输尿管到AB、前正中线的距离在年龄间存在正相关关系（r=0.425,P=0.010;r=0.653,P=0.000）。结论:有86.1%的病例可以安全的从前方进入LSD区,且61.11%的病例不用处理髂间三角两侧的髂血管就可以进行操作。腰骶椎间盘腹腔镜经腹膜前入路手术时,从髂间三角右侧切开后腹膜是安全的。第二章L4/5、L5/S1椎间盘腹腔镜经腹膜前入路的血管影像学研究目的:为L4/5、L5/S1椎间盘腹腔镜经腹膜前入路手术提供血管影像学依据。方法:选取257例L4/5椎间盘节段、248例L5/S1椎间盘节段的磁共振成像（MRI）轴位图像进行观察与测量。1.观察L4/5椎间盘节段水平前方大血管权情况;并对腹主动脉已分叉且髂总静脉未汇合的病例,依据前方动、静脉间隙占L4/5椎间盘宽度的比例将其分为3型:标准型、狭窄型和阻挡型。2.测量L5/S1椎间盘前方血管的相关参数,并依据前方血管间隙占L5/S1椎间盘宽度的比例进行上述分型。结果:1.L4/5椎间盘节段水平,腹主动脉已分叉且髂总静脉未汇合者占43.58%,椎间盘前方动脉间隙为（1.75±1.05）cm;椎间盘前方静脉间隙为（0.84±0.78）cm,椎间盘前方动脉间隙占L4/5椎间盘宽度的比例（R1）为（30.25±18.88）%,椎间盘前方静脉间隙占L4/5椎间盘宽度的比例（R2）为（14.47±13.78）%。在动、静脉分型中,同时属于标准型即R1、R2同时大于65%者,在L4/5节段仅有1例。静脉间隙及其占椎间盘的比例R2在女性均大于男性（t=-2.079,P=0.040;t=-2.154,P=0.033）。动脉间隙与年龄呈负相关（r=-0.229,P=0.015）;动脉间隙占椎间盘的比例R1与年龄呈负相关（r=-0.289,P=0.002）;R2与年龄呈负相关关系（r=-0.185,P=0.050）。2.在L5/S1椎间盘节段水平,左髂血管（LIV）内侧到正中线的距离为（1.48±0.83）cm;右髂血管（RIV）内侧到正中线的距离为（1.68±0.61）cm;椎间盘前方血管间隙为（3.18±1.20）cm;椎间盘前方血管间隙与椎间盘宽度的比值为（55.77±22.18）%。标准型占38.71%（96/248）,狭窄型占30.65%（76/248）,阻挡型占30.65%（76/248）。血管间隙左侧内面为静脉者占98.79%（245/248）,且有4.84%位于正中线的右侧。r值随年龄的增大而减小（r=-0.195,P=0.002）,且在女性较男性为大（t=-4.499,P=0.000）。结论:应用MRI轴位图像等影像学资料对腰椎前方血管进行观察、分型,可以较好的进行术前评估。本研究显示:1.L4/5椎间盘节段水平不适合施行腹腔镜下经腹膜前入路手术。虽然L4/5椎间盘节段水平有43.58%的病例腹主动脉已分叉且髂总静脉未汇合,原则上可以行前路腰椎间盘手术,但是进一步的分析表明,此节段动、静脉间隙的空间小,不足以植入椎间融合器（cage）,且操作不慎,极易发生血管并发症。2.对于L5/S1椎间盘节段水平,有38.71%的病例属于标准型,可以较安全地从前方进入L5/S1椎间盘区,完成腹腔镜下经腹膜前入路手术。另外,有30.65%的病例,其暴露比例大于45%,技术娴熟、有经验的术者可以视具体情况进行操作。第三章下腰椎腹腔镜左侧入路的应用解剖学研究目的:研究腰椎左侧神经血管的解剖参数,为腰椎腹腔镜左侧入路提供解剖学依据。方法:对16例经甲醛固定的成人防腐固定腰椎标本（男性12例,女性4例）和2具新鲜标本（均为男性）进行观测。观察左侧GFN的穿出方式、位置并测量其相关数据;剥离部分PM,显露PM内走行的GFN并测量相关数据;剥除PM,显示腰椎侧方的血管神经结构并测量相关数据。结果:1.GFN全部从PM内穿出,以共干穿出者占68.75%（11/16）,以两个单支穿出者占31.25%（5/16）,其位置平均位于L3上段。穿出点到PM外侧缘、髂前上棘（ASIS）平面的距离分别为（18.20±6.24）mm和（109.24±20.53）mm。2.GFN在L2/3椎间盘水平有17侧经过,其到PM前缘的距离为（19.25±6.69）mm、外侧缘的距离为（14.07±6.21）mm;在L3/4椎间盘水平有3侧经过,其到PM前缘的距离为（7.95±3.88）mm、外侧缘的距离为（17.80±9.18）mm。3.椎体侧方“血管神经安全区”在L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘水平最大内切圆的直径分别为:（22.86±3.48）mm、（29.93±2.43）mm、（25.22±4.09）mm和（16.88±3.84）mm。4.ALV、ILV以总干汇入者有5例,且全部为男性,其到CCIV的距离、到L4/5椎间盘上缘的距离以及汇入髂静脉时的直径分别为:（54.86±12.94）mm、（42.10±8.15）mm和（7.57±2.43）mm;以分支汇入者有11例,包括7例男性和4例女性,其到CCIV的距离、到L4/5椎间盘上缘的距离以及汇入髂静脉时的直径,在ALV为:（42.43±9.62）mm、（24.50±6.53）mm和（5.50±1.99）mm;在ILV为（62.60±8.18）mm、（44.92±8.30）mm和（5.50±2.13）mm。5.各椎间盘节段水平,腰丛到椎间盘前缘的距离分别为（33.37±3.75）mm、（33.54±4.43）mm、（32.70±5.10）mm和（27.82±5.55）mm。各测量数据在性别间无显著性差异。结论:通过对腰椎左侧结构的观测,我们发现:1.对于L3/4椎间盘节段水平,综合考虑GFN及“安全区”的大小,此节段水平是最适合于腹腔镜腰椎侧入路手术的。2.对于L2/3椎间盘节段水平,在此节段侧方常有GFN从后上向前下斜行,经腰大肌入路手术时,最容易损伤GFN,造成腹股沟大腿感觉异常甚至疼痛。3.对于L4/5椎间盘节段水平,由于“血管神经安全区”较小,且由于此处ALV和ILV汇入左髂静脉的方式变化较大,容易造成术中静脉出血。此外,在此节段腰丛也较靠近前方。无论从手术安全还是术者技术的角度,此节段水平的腹腔镜手术入路还需要进一步的探索。
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