刘凤梅丰玲玲上海解放军八五医院200052
【摘要】目的探讨干部病区排班模式动态变化结合层级管理的效果。方法采用随访和跟踪观察法，比较4种不同排班模式护理质量评分及医护及患者（家属）满意度。结果每一次排班模式变化梯度渐次地提高满意度及各项护理质量评分。
结论根据科室需求具体情况及时调整班次，并结合层级管理，既提高患者（家属）、医生满意度，又有利于减轻护士工作压力，增加了护士工作热情，提高了护理质量，确保了护理安全，深化了服务内涵。
【关键词】排班模式；动态变化；层级管理；干部病区护士
人力资源配置与护理的质量和医院的效率密切相关，人力资源的管理是一个复杂的管理过程。作为一名基层护理管理者，病区排班是一项经常性工作，是各项护理工作顺利完成的前提。本院老干部科因科室因素（如慢病化、失智化、失能化、高龄趋势平均年龄达88.3岁。而护理人员结构年轻化，人员少，工作累等特点），随着优质护理开展的不断深入开展，结合自身现状，如何更好地使用人力，从2010年7月开始，在护理部的指导下，整合现有护理人力资源，通过调整班次实行排班模式动态变化结合层级管理经过边实行边改进的临床实践，取得满意的效果，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料选择老干部内科2个病区，这2个病区收治危重病人及普通患者的数量无明显差异。现各有开放床位48张，使用率为99%。科室护理人员数量共40人，护士年龄在23-37岁，工作年限1-16年；职称：主管护师5人，护师15人，护士20人；学历：本科9人，大专31人，N4：5人，N3：8人，N2：11人，N1：15人，N0：1人。
1.2护士分层级管理1.2.1能级护士分级标准：根据护士的工作年限、职称、学历、考核情况将护士分成N0、N1-N4五个层级。护理部按照能级护士考核分数录取报名护士总人数的70%，未录取者自动归入下一级别。
1.2.2各个层级护士岗位主要职责和分工：N0在上级护士指导下开展工作以外；N1-N4级根据层级高低的特点进行搭配分组，每名责任护士负责一定数目的病床管理，完成分管病人从入院到出院的全程护理工作；N3-N4级护士可以参与竞聘责任组长，负责对本组的责任护士进行业务指导、督察。
病人病情、护理难度、技术要求与层级对应，如特护或一级病情不稳的患者由N3（N4）级护士负责，从而体现了能级的对应。
1.3护理排班模式动态变化情况1.3.1传统排班模式：办公治疗/责任班（7：30-11：3014：00-17：00），早班（7：00-15：00），小/大夜班（17：00-1：001：00-8：00）。排班原则：办公、治疗护士由年资达5年的护士每月轮流1次，其他护士全轮夜班，非上班时段只有1名护士在岗。
1.3.2第一次排班模式的改变（增加辅助班模式）即是在传统排班的基础上增加了晨晚班（7：00-10：0017：00-21：00）。充实了晨晚间基础护理的力量。
1.3.3第二次排班模式的改变（改为D-N班模式）自2010年9月此阶段①科室开始增收军级干部；②是医院优质护理全面深入开展之际，要求全面落实优质护理服务措施，病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者；③是相继有3名护士怀孕、产假及2名护士离职；基于上述多种因素，在第一次排班模式的基础上，增加1个日班班次（8：00-11：0015：00-20：00），合并大小夜班上班时间（20：00-8：00）。
主要节约了夜间人力，充实了日间护理。缺点是护士心理压力大，尤其日间12小时制的班次上班时间长、工作量大，容易产生职业倦怠。
1.3.4第三次排班模式的改变（层级管理小组合作相对固定夜班的综合排班模式）自2011年8月随着优质护理服务的不断推进，就如何增加服务内涵提出了新的要求？通过学习外院经验，查找文献等方法，结合科室病人特点及听取护士意见建议，为了更好的强化护患关系，每名患者固定有2名责任护士分管，实行了医护患捆绑式服务。打破原有排班模式，根据科室病人数进行分组，A班每天分为6小组3大组，相邻2组护士相互对应配合，中午轮流吃饭、休息1小时保证一人在位。组长负责统筹调配督导。增设P班2名护士，有利于患者洗头、擦浴等生活护理的执行，N班由4名护士进行两两新老搭班固定，采取“做一休一”的原则，每2周轮换一次。上班时间：办公/治疗班（7：30-12：0014：00-17：00），责任班A班（7：00-16：00），P班（14：00-22：00），N班（22：00-8：00）。此种模式相对科学合理的进行人力调配，尤其能将N3（N4）护士相对固定白班，有利于与患者和家属沟通，有效开展健康教育，提升了优质护理服务内涵。
1.4评价指标：①评价不同排班模式下患者（家属）满意度、医生满意度及干休所满意度。患者满意度调查采用我院自制的满意度调查表，由专人负责，共计20个项目。医生满意度主要是不同排班模式实施后医生对护理工作（医护配合、工作主动性和质量）的调查问卷。干休所满意度由院内为军服务办进行问卷调查。②访谈护士调查结果包括对排班现状的意见、职业疲劳情况、工作分配、夜班工作满意度、层级管理等方面的内容。③层级管理结合固定夜班的综合排班模式下护理质量评价应用上海市统一下发的护理质量标准进行护理工作评价。
2结果2.1不同排班方法对护理工作满意度的比较①患者满意度调查--是在每个排班模式实施前后3个月进行，共调查180份住院患者的满意率，患者满意度分别为：81.7%、87%、91.7%、96.2%。②医生满意度调查--是在排班模式实施后分别在1，3，6个月进行调查，共计15人次，结果为：78.9%、82.5%、90.7%、93.3%。③干休所满意度调查--是院内为军服务办公室每季度进行电话问卷90.4%、94.7%、95.7%、98%。
2.2访谈护士对不同护理排班模式的感受调查结果由科室护士长通过一对一谈话方式进行调查，访谈时间一般在排班模式改变前1个月和后1，3，6月，主要访谈10项内容：①认可何种排班模式；②认为何种模式能按时下班；③认为何种模式工作量及强度较大；④认为何种模式下夜班与白班轮转周期长；⑤认为何种模式对自身身心健康有影响；⑥认为何种模式能减少对家庭的影响；⑦认为何种模式有利于获得同事之间的支持；⑧认为何种模式有利于对低年资护士的培养；⑨认为排班模式对护理质量、安全有无影响；⑩认为层级管理是否有利于提高护理质量和安全。调查结果显示：综合排班模式满意度最高；传统排班最低。
2.3层级管理结合综合排班模式对护理质量的影响在小组合作，相对固定夜班的排班模式实施后半年，实行分层级的岗位管理，经过一段时间的改革，通过科室质控和院内质控组6次的质量督察发现，科室在基础护理和健康教育质量方面有显著进步。采用t检验，P<0.05差异具有显著性意义。
3讨论3.1有利于人力资源的优化配置分层管理和连续性排班模式，对不同层级护士合理搭配，既利于护理工作顺利完成，又能使工作人员相互学习[1]。老干部高龄趋势平均年龄达88.3岁，出现慢病化、失智化、失能化特点。一级护理患者多，在晨晚间和下午15：00时间段患者基础和生活护理特别忙，传统的排班晨晚间仅有1名护士，遇到病人病情变化等突发情况，往往会顾此失彼；增加辅助班和D-N的排班，专注了患者晨晚间基础护理，其他时段缺乏连续性；综合排班模式加强了薄弱时间段人力，缓解了中夜班时压力，保证了护理安全[2]。
3.2提高了满意度3.2.1患者的满意度患者对护理服务的满意程度日益成为优质护理的一种评价标准[3]。增加辅助班和D-N排班这两种排班模式，更多的是关注单纯满足基础护理、生活护理。责任护士分配相对不合理，尤其夜班出来的责任护士频繁更换，无法对病人提供连续全程的护理。患者的满意度仅比传统排班略高。综合性排班模式能使日夜班护士相对固定，患者从入院时即有自己的责任护士，护士能主动的为患者提供各种护理，这样有利于观察患者病情动态变化和护理措施的落实。护患之间长时间的接触，彼此之间相处融洽，患者满意度明显升高。
3.2.2医生的满意度固定的医护患模式，护士可以通过与主管医师一同查房，进一步了解患者病情和治疗情况，有针对性的落实健康教育，也能将患者对治疗提出的问题及时反馈给医师给予解答。夜班护士新老搭配后，医生认同急危重患者抢救成功率明显提高。
3.2.3干休所人员的满意度我院是10个驻沪干休所老干部的医疗保障体系医院，与干休所的联系频繁，尤其在延续护理方面，患者出院后1个月内责任组长将对其定期进行电话随访3次，根据患者情况针对性地进行指导，并将情况反馈给干休所的军医。干休所与科室配合紧密，从而有利于提高慢性病患者的生存率与质量。
3.2.4护士的满意度传统的排班是流水作业，存在相互推诿现象，配合度较差。改变后的排班以小组为单位，通过层级管理，新老搭配，业务上优势互补，工作效率明显提高。通过搭班高年资护士能有针对性的对低年资护士在操作技术上进行指导帮助，使年轻护士工作压力减轻。科室建立了“排班留言本”，护士可以书写自己近期2周内对排班的需求，人性化的排班一方面拉近了被管理者与管理者之间的距离；另一方面满足护士的合理需求，可以大大提高护士工作的主动性和积极性。
3.3提高了护理质量基础护理质量和健康宣教知晓率稳步提升，基础护理是护理的重要组成部分，如果离开基础护理，护理工作将成为无本之源[4]。科室通过扁平化责任制与小组负责制联合护理模式[5]。在床位的分管上，由2名护士共同承担，一般由N1（N2）与N3（N4）进行新老搭配，形成相对固定的责任小组。一方面N3（N4）护士或责任组长带头进入病房，主动协助患者生活护理，给N0（N1、N2）护士做表率；另一方面指导低年资护士准确客观对患者日常生活活动能力进行评分，根据患者的需求适而施护，避免部分基础护理工作的盲从性，从而能够高质量完成护理工作。另外N班2名护士如夜班轮班，那与其相配对的责任护士将固定连续日班，以便我们的老年病人能每天看到自己的床位护士，责任护士也能全面观察和了解病人病情变化，使健康教育更有针对性。
4小结任何一种排班模式均有利有弊，管理者需要根据科室实际需求进行科学合理的排班。我科室在不同的时期经历了各种不同的排班模式，但在每个时期都非常注重人性化的管理。目前我院干部病区2个科室实行综合性排班模式后取得较好效果，尤其这种有规律的夜班班次护士对其满意率较高，全科护士工作积极性和热情增加，各层级护理人员充分发挥其自身优势作用，从而提高了护理质量，确保了护理安全，深化了优质护理服务内涵。
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