吴日英黄静芳左红群陈兰唐继英黄英隆（通讯作者）
（广西医科大学附属肿瘤医院广西南宁530021）
【摘要】总结了32例低位直肠癌保肛手术后吻合口瘘患者的临床特点及治疗与护理。措施主要包括禁食、营养支持；维持水、电解质及酸碱平衡；合理应用抗生素；生理盐水加庆大霉素或甲硝唑经骶前引流管冲洗、保持引流通畅的负压吸引；应用生长抑素、严密观察病情变化、做好心理护理等，28例(87.5%)吻合口瘘经保守治疗后治愈，4例(12.5%)吻合口瘘行结肠造口术后治愈。及时发现并处理对吻合口瘘的治愈至关重要。
【关键词】直肠癌；保肛手术；吻合口瘘；治疗与护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）20-0280-03
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，居消化道癌症发病率的第二位，国内低位直肠癌占整个直肠癌发病比例约65％～75％。随着手术技术的改进，吻合器等手术器械的应用，使许多低位直肠癌、超低位直肠癌保肛成为可能，明显提高了患者的生存质量，但术后吻合口瘘的发生率也随之增加,吻合口瘘的发生不仅影响伤口愈合，延长住院时间，增加经济费用，还造成患者身心痛苦，若处理不当，可危及生命。因此，正确诊治和护理具有重要意义。
1.临床资料
1.1一般资料
我院2009年6月～2014年12月行低位直肠癌保肛术468例，其中男320例，女148例，年龄43～82岁，平均61.3岁。肿瘤下缘与肛缘距离为4～8cm，所有病例术前肠镜下活检病理确诊为直肠下段癌。术后32例发生吻合口瘘，男23例，女9例。
1.2吻合口瘘发生时间及主要表现
本组吻合口瘘发生于术后3～14d，其中发生于术后3d3例，术后5～8d24例，术后10d4例，术后14d1例。临床表现为术后体温正常3～5d后再度升高或持续低热或高热不退；血象检查白细胞及中性粒细胞增加；出现腹胀、腹痛，肛门坠胀感，部分患者有便血或腹膜刺激症表现；引流管一般先有少量淡红色浑浊物排出且引流量增加，大部分患者接着有粪便样物排出，有时有气泡溢出。
1.3诊断标准
目前多数文献报道的吻合口瘘诊断标准是临床表现与影像学资料相结合[2]。吻合口瘘的诊断标准[3]：出现如下症状如气体、脓性或粪性物从引流管排出，脓性物从直肠排出，盆腔脓肿或腹膜炎，并被下列一种或几种方法如泛影葡胺灌肠、口服美兰从骶前引流管引出、直肠指检、引流物粪胆原检测阳性等证实的患者确诊为吻合口瘘。根据以上标准，本组32例患者确诊为吻合口瘘，发生率为6.8%。
1.4治疗
治疗措施包括禁食、营养支持；维持水、电解质及酸碱平衡；合理应用抗生素；生理盐水加庆大霉素或甲硝唑经骶前引流管冲洗、保持引流通畅的负压吸引；应用生长抑素、做好心理护理等非手术治疗。必要时行结肠造口术。
1.5结果
28例(87.5%)吻合口瘘经保守治疗治愈，瘘口愈合时间12～30d，平均20d；4例(12.5%)吻合口瘘经暂时性结肠造瘘术后治愈，平均术后25d出院。
2.护理
2.1心理护理
手术后并发症的发生对患者是一个沉重的打击，他们往往情绪低落，有些出现恐惧、愤怒、焦虑等心理，这些负性情绪会影响患者的身心健康。我们通过与患者交流，关心体贴患者，耐心倾听患者的主诉，充分实施人文关怀，认真做好健康教育，使患者对病情有正确的认识，并向病患者介绍相应的成功治愈病例，使患者克服心理障碍，坚定与疾病作斗争的信心，积极配合治疗和护理。
2.2体位护理
术后病情稳定后取半卧位，该体位能使腹腔内容物下坠，缩小或消除直肠癌术后骶前腔空隙，可减少腹部切口张力，减轻伤口疼痛。发生吻合口瘘后，有利于肠瘘内容物引出和防止毒素吸收及炎症的扩散蔓延。
2.3引流管护理
（1）引流管长度要适宜，妥善固定，以免患者翻身困难或脱落，每24h更换引流瓶1次。(2)确保引流管通畅是预防和治疗吻合口瘘的关键[4]，引流不畅时查找原因，必要时采取相应的措施，如每2h挤压引流管1次，发现已经堵塞时，用生理盐水反复冲洗，让患者变换体位，调整引流管的位置。(3)密切观察并准确记录引流液的量和性质。一般术后第1天引流量最多，为暗红色，多数在100～300ml，后逐渐减少，第3天大部分患者引流液为淡红色或淡黄色且引流量<50ml。(4)必要时骶前冲洗。对吻合口瘘较大，排出引流物较多、较稠，可用生理盐水加抗生素行骶前冲洗，需注意冲洗量及速度要适宜，不能过多过快，并密切观察患者的情况，骶前置双管引流要注意进出量是否平衡，如进入多、引出少或患者诉腹胀及其他不适，应立即停止冲洗，并报告主管医师，协助查找原因，骶前仅置单管引流，冲洗更应谨慎，宁少勿多。
2.4引流管周围皮肤的护理
为防止肠液腐蚀皮肤，对于引流管口处渗液量较大的患者，我们采用皮肤保护膜及一件式造口袋对引流管口处的皮肤进行保护、对渗液进行收集、管理。方法如下：应用生理盐水棉球清洁引流管口处周围皮肤后，用无菌纱布擦干，再涂以皮肤保护膜，待干。将引流管自造口袋开口处放入，将造口袋顺位与皮肤粘贴紧密；造口袋上面剪一小孔，将引流管从孔里拉出，再接负压吸引瓶。使造口袋能有效收集引流管周围渗液，达到2/3满及时排放，避免倒灌，有效地解决了引流液渗瘘问题，减少消化液对周围皮肤的腐蚀，避免皮肤损伤等护理并发症，这样既减轻了患者的痛苦，又减少了更换敷料的次数，减轻了护理工作量和患者经济负担。
2.5控制感染
吻合口瘘发生后，应根据引流液的细菌培养加药物敏感试验选择有效的抗生素，避免二重感染的发生。监测生命体征及血常规，高热时给予物理降温或药物退热。严格执行各项无菌操作，深静脉穿刺部位每周换药2次，肝素帽每周更换1次，定期更换伤口敷料及造口袋。因患者卧床时间较长，必须做好基础护理工作，协助患者定时翻身、叩背，以便排痰；保持床单位整洁、干燥，及时更换污染或潮湿的床单，每天进行床上擦浴，更换干净衣服，预防压疮及其他卧床并发症的发生。
2.6肠外营养支持护理
术后吻合口瘘的患者因感染机体处于高分解状态，加之病程长，全身营养状况差，因此营养支持尤为重要。患者经确诊后需禁食，行全胃肠外营养(TPN)支持，以提供足够的热量、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质和微量元素等，必要时补充白蛋白、输血，以改善全身营养状况，减少肠液流出量，促进瘘口愈合。静脉营养液的配制应严格遵循无菌操作和配制流程，治疗应选择中心静脉途径进行，合理调节输注速度，液体必须在配制后24ｈ内匀速输注完毕。加强巡视，密切观察输注过程中有无不良反应，整个静脉营养治疗期间还要注意监测肝肾功能及电解质，对合并糖尿病者严格监测血糖变化，调整血糖在正常范围。当引流液减少，肠功能恢复后，可适当给予无渣或低渣饮食，有条件者可给予肠内营养，促进肠黏膜功能恢复，防止细菌移位。
2.7药物治疗的护理
有文献报道[5]，营养支持联合应用生长抑素和生长激素可促进瘘口的自愈，降低病死率、缩短住院时间。在吻合口瘘早期，肠液外溢是影响瘘口自愈的主要因素。生长抑素能抑制肠液的分泌，在TPN基础上使用生长抑素，可进一步减少肠液分泌量与瘘口部肠液的外溢量，有效降低肠内压力，减低吻合口张力，利于控制感染和促进瘘口愈合。药物应用中注意点：严格按照医嘱及时用药，确保剂量准确，生长抑素（思他宁）6mg/d用等渗盐水稀释后，使用微泵以5ml/h的速度在24h均匀输入,给药期间，加强巡视，妥善固定导管，防止连接管打折、受压或脱落。注意观察肠液量的变化，准确记录24h肠液量，保持吸引通畅。
3.讨论
近年来保肛手术的比例在不断提高，但吻合口瘘也成为术后最主要的并发症，其发生率各家报道差异较大，一般在4％～25％[6]。本组吻合口瘘发生率为6.8％。吻合口瘘一旦发生，给医患双方均带来较大的心理压力，医患关系处理不当，将不利于治疗方案的实施，导致医疗纠纷。因此，医务人员应在术前即与患者和家属建立起良好的沟通，让患者和家属认识到治疗过程中存在的风险。发现吻合口瘘应保持头脑清醒，及时处理，并与患者和家属保持沟通，及时反映病情及下一步治疗方案，帮助其克服恐惧、焦虑等心理，使其积极配合治疗和护理。
有许多研究分析了吻合口瘘的发生并确定了相关的危险因素，年龄≥60岁、男性、肿瘤距肛缘距离、合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症、术前放化疗、病理分期、肿瘤恶性程度及急诊手术是直肠癌术后吻合口瘘发生的危险因素[7-9]。在临床护理工作中，我们除了进行常规的护理评估外，还应根据患者年龄、性别、是否合并肠梗阻、糖尿病、低蛋白血症、术前是否进行新辅助放化疗及可能的手术方式等进行术前护理评估，以提供更有针对性更全面的护理，是可能降低直肠癌吻合口瘘发生率的有效途径。置于低位的通畅的引流管是预防吻合口瘘的有效措施，术后应严密观察引流管引流情况，是否通畅、引流物的颜色与量，这样不仅可以有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，也便于术后及时发现吻合口瘘的发生，从而改善吻合口瘘的结局[10]。
一旦发生吻合口瘘，应积极救治，吻合口瘘的治疗原则：引流通畅、加强营养、控制感染[11]。一般采取保守治疗，根据不同的情况制定相应的治疗方案，根据漏出量、瘘口大小给予肠内营养或禁食。使用抗生素控制感染、补液、间断输白蛋白或静脉营养，充分引流骶前漏出物，必要时扩大引流外口以确保引流通畅和彻底，或用甲硝唑或生理盐水加庆大霉素经双套管低压灌洗引流，预防炎症扩散是促进吻合口瘘愈合的重要措施。大多瘘口经冲洗及有效引流，辅以营养支持，抗感染治疗，约2～3周愈合。本组32例病人经保守治疗后，28例治愈；2例因高龄、体弱、吻合口较大，2例出现弥漫性腹膜炎体征，并伴有全身中毒症状，采取了结肠造口术后治愈。
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