杨友丽张吉玉陈坤隋阳辛艳梅林艳（黑龙江省鸡西市人民医院158100）
【摘要】目的讨论膝关节镜下前交叉韧带重建术的护理。方法：配合治疗进行护理。结论：配合要点是麻醉配合、物品准备、体位摆放、关节镜操作系统配合、术后病人的搬动。手术室护士是否熟练掌握各项操作技能，为赢得手术顺利进行而做好每个环节的工作，缩短手术时间。不要因个人的操作生疏而影响或延误手术的顺利进展。护士要做好充分的术前准备，熟练掌握仪器的工作原理和操作程序，才能正确安装仪器，确保设备安全有效地使用，才能与医生配合融洽。
【关键词】膝关节镜下前交叉韧带重建术护理
关节镜下前交叉韧带重建术是一项新兴的、难度较大且精细微创的骨科手术,能保持膝关节囊的完整性,具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点。2009年1月~2011年12月,我们在膝关节镜下行前交叉韧带重建术15例,经精心康复护理,效果满意。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组15例患者中,男性9例,女性6例;年龄20~65岁,平均42岁;左膝6例,右膝9例。受伤时间均为1周~3个月。结果15例患者经精心康复护理,效果满意。
2术前准备
2.1．物品准备术前入室调节室温，备齐手术所需的体位垫、约束带、搁手架、托脚架、麻醉架、电动止血带、吸引器等。
2.2．仪器准备关节镜仪器、摄影录像系统：连接电源与电脑终端系统，开启开关，处于备用状态，新建文件夹录入病人的基本信息；灌洗液：将3L／袋生理盐水挂于患肢对侧离患肢水平位约1～1．5米高处，保持灌注液压力为80～100mmHg，有条件可使用灌注泵；地吸盘：连接吸引器，以备及时吸除灌洗时流向地面的液体，保持术间地板清洁。
3手术配合
3.1巡回护士
配合要点是麻醉配合、物品准备、体位摆放、关节镜操作系统配合、术后病人的搬动。
3.1.1．术前部分
(1)麻醉协助：协助麻醉医生建立各种通道与麻醉物品准备，此类手术一般取连续硬膜外或硬腰联合麻醉或气静吸复合全身麻醉。
(2)物品准备：将手术前所需的体位软垫、约束带、搁手架、托脚架、电动止血带、吸引器等准备，检查处于备用状态。
(3)手术体位摆放：麻醉起效后，病人取水平仰卧位，双手置于搁手架上，搁手架外展不超过90度，约束带约束双腕关节，健肢踝关节、腰部可适当用软垫垫高，约束带固定健肢，松紧度应适宜。患肢上止血带，并用绷带于邻近手术部位的止血带侧加以保护，防止倒流的消毒液烧伤，托脚架在脚后跟处支起患肢。
(4)无菌区域准备：协助医生消毒、铺巾、穿手术衣、主刀加穿无菌隔(防)水围裙。
(5)接各种导线：接关节镜摄像光纤、冷光源光纤、刨削机电缆，必要时接气化仪电缆；连接灌洗引流装置配件，接吸引器引流管，打开关节镜各配件开关备用。
3.1.2．术中部分
(1)巡回护士随时做好录像操作记录。
(2)生理盐水灌洗液的添加。
(3)关注气压止血带的工作时间，及时报告医师。
3.1.3．术后部分
(1)关闭关节镜系统电源开关，断开电源，整理术间，仪器、物品归位。
(2)术毕，协助包扎伤口，松止血带，观察引流管引血情况，扎止血带处适当按摩。
(3)如有上膝关节支具保护，注意松紧适宜。
(4)穿好病员服，搬动患者时，术者、护士、麻醉医生同时配合，移病人于推车上。
(5)协助麻醉医生护送病人出手术室入ICU。
3.2洗手护士
配合要点是熟悉手术步骤，维护关节镜精细器械等。
3.2.1．术前配合物品准备：骨科手术常备器械、关节镜器械、交叉韧带重建器械及植入器械、钢丝包4#丝线l条、输血器(作引流管)1条、21＃刀片、10＃刀片、11＃刀片、大手术护膜l张、一次性冲水管l条、一次性关节镜保护套1包、防水薄膜l包、驱血带1条，吸引器连接管2条，电钻l支、无菌绷带l卷、l＃可吸收线l条、2＃涤纶编织线2条、5＃涤纶编织线1条、20cm左右的寸带2条、一次性负压引流器l个、弹性绷带l卷、消毒液。
3.2.2．手术配合
(1)消毒：2％碘酒清毒一遍，75％酒精两遍消毒术区。消毒范围：膝部手术区上至大腿根部(止血带下缘前后周围)，下至趾端，并注意以防止冲洗液倒流污染。
(2)铺巾方法：
以取同侧肌腱移植手术为例，术者刷手后戴无菌手套抬起术侧下肢：
1)消毒后在患肢下方横铺上一块骨科单，并覆盖健侧下肢，但术侧单子下垂要足够，需保证术侧离地面约lOcm；
2)对折切口巾两块在止血带下缘包缠止血带，用巾钳固定；
3)患肢下方再横铺上一块骨科单；
4)双层包脚巾对折包住足部并要到达踝关节上15～20cm，并用绷带包扎；
5)手术部位上方横铺l块骨科单至头部，用巾钳固定；
6)患肢用一次性关节镜套套上要超过绷带包扎处；
7)手术切口处75％酒精消毒后贴上手术护膜上缘固定上方大单边缘，下方同定关节镜套边缘；
8)患肢下方再铺上一层一次性防水塑料单并组织钳固定。
(3)管道连接固定：连接并固定摄像头导线、冷光源导线、刨削机导线、接气化仪电缆导线，连接并同定灌洗引流装置配件。
(4)连接关节镜：接关节镜头、镜鞘、刨削刀、并捋顺各线路，递纱布对白。
(5)手术切口：取膝关节前外侧入口和前内侧入口，即胫骨平台上方lcm与髌韧带内外侧旁开lcm相交处各取一长约0．5cm皮肤切口；取腱切口：胫骨结节内侧2cm处，斜向后上方切开约3cm。
3.2.3．术后配合
(1)手术完毕后，连接引流管，注意伤口渗血及观察引流管出血情况；
(2)协助术者给病人穿好病人服；
(3)整理好输液管道；
(4)协助术者、麻醉医生搬动患者，搬动时，术者、护士、麻醉医生同时配合，稳妥地将病人搬运到推车上，给病人盖好被子，送病人出手术间。
4术后随访
4.1．术后麻醉清醒后，了解病人患肢活动及感觉情况，注意伤口渗血及观察引流管出血情况。
4.2．术后了解病人心理变化。
5护理配合重点难点与注意事项
5.1．护士掌握操作技能手术室护士是否熟练掌握各项操作技能，为赢得手术顺利进行而做好每个环节的工作，缩短手术时间。不要因个人的操作生疏而影响或延误手术的顺利进展。护士要做好充分的术前准备，熟练掌握仪器的工作原理和操作程序，才能正确安装仪器，确保设备安全有效地使用，才能与医生配合融洽。
5.2．预防止血带休克与手术中使用止血带有关，止血带休克是指肢体缺血一段时间后，重新恢复血流灌注，所出现的血压进行性下降的全身反应，轻者无症状，重者常出现面色苍白、出冷汗等休克症状。因此，巡回护士严格按电动止血带操作规程进行操作，规范使用止血带时间和压力。在下肢气压止血带充气、放气前后，加强对血压的监测，如发现血压下降，应及时配合麻醉医生采取加快输液、吸氧等措施以提高血压。松止血带后继续观察患者血压l5分钟，待平稳后方可离开术间，以防在转送中发生循环意外。
5.3．预防关节内血肿、感染①洗手护士注意配合医生放置引流管的位置，加压包扎伤口，并给予检查引流血是否通畅等。②护士自制塑料防水保护膜，置于无菌巾与肢体之间。③严格掌握手术时间，以不超过l．5小时为宜。
5.4．术中出现几种异常情况的应急配合
5.4.1关节内器械断裂：①一经发现，医护人员应立即关闭进、出水开关，关节制动，防止断裂的器械在关节内游动。②洗手护士递尖刀给主刀，利用附近已开孔或另开新孔，用合适的器械，如止血钳或牙钳，由有经验的医生小心取出。③取时可由一助或洗手护士帮忙压住后关节囊，以防止断裂器械滑人后关节囊。④如在关节镜下未发现断裂的器械，巡回护士推C型臂X线机，借助C型臂X线机透视定位，扩大切口，甚至切开关节取出断裂的器械。⑤难以取出或取不出时，应请上级医师处理并逐级上报。
5.4.2误伤关节内正常组织：①术中操作要轻柔，避免动作粗暴，一旦损伤，洗手护士准备所需器械修补。②如误伤正常半月板，洗手护士可准备所需的器械，如咬切钳等让主刀医生修整半月板。③如操伤韧带必要时洗手护士准备韧带修补缝线，协助行切开修补术。
5.4.3关节镜入孔周围组织损伤：①关节的周围均有许多重要的血管、神经，手术者应熟悉浅表重要神经、血管的走行方向，术中操作要轻柔，避免动作粗暴，如误伤必要时洗手护士准备修补缝线，协助术者切开修补。②如损伤大动脉、大静脉或重要神经等，必要时改变体位行切开血管神经修复术，洗手护士准备血管神经缝合线，必要时请手外科医生会诊。③术后棉垫及弹性绷带加压包扎。
5.4.4冲洗液外渗的配合：①在关节的穿刺孔不进行操作治疗时，应及时塞住并直达关节内，以防孔周外渗。②切忌用手堵住皮肤切口，致使冲洗液沿皮下外渗。
参考文献
[1]薛富善,袁风华.围手术期护理学[Ｍ].北京:科学技术文献出版社,2001:657-658.
[2]林岩，谭永芳，卢玉友.实用手术护理学.广州：中山大学出版社，2000，136.