杨玉秀蒙金华刁静(广西来宾市人民医院广西来宾546100）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)28-0025-01
随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率亦随之增加，故剖宫产后再次妊娠分娩已成为产科临床上的突出课题。本文对我院两年来收治的剖宫产后再次妊娠76例临床资料进行分析，探讨其分娩方式的选择。
1资料与方法
1.1一般资料我院2003年1月至2004年12月住院产妇分娩共2414例，其中剖宫产后再次妊娠孕妇76例，占本院同期分娩总数的3.15%。孕妇年龄24～36岁，孕周36～42周，76例再次妊娠距前次剖宫产时间2～14年，以间隔3～4年最多，占45例。前次剖宫产术式：子宫下段横切口剖宫产74例，子宫体部剖宫产2例。
1.2前次剖宫产指征前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫17例，头盆不称16例，臀位12例，前置胎盘8例，产程停滞6例，妊高征6例，骨盆狭窄畸形5例，巨大儿3例，先兆子宫破裂2例，胎盘早剥1例。
1.3严格掌握阴道试产指征我院妇产科制定了试产条件，即试产适应症：①本次妊娠距前次手术2年以上；②前次手术指征本次妊娠已不存在；③前次术式为子宫下段剖宫产，并无子宫损伤史；④前次术后无感染情况；⑤前次术后无晚期产后出血及下腹痛等；⑥本次妊娠无严重内科合并症及产科并发症；⑦无头盆不称与先兆子宫破裂；⑧医院有急诊剖宫产条件，孕妇愿意接受试产并了解阴道试产与再次剖宫产手术的利弊。试产禁忌症：①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者，有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者；②子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；③已有两次以上剖宫产史；④有严重的内科合并症和产科并发症；⑤患者拒绝试产；⑥多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。
2结果
2.176例中剖宫产组42例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫22例，拒绝试产同时要求行绝育术16例，上次剖宫产绝对指征依然存在5例，臀位2例，重度妊高征2例，胎儿宫内窘迫5例。本组无1例发生子宫破裂。出血量为150～1600ml；新生儿阿氏评分1分钟评4～7分者7例，余均正常。
2.276例中阴道试产组34例，阴道试产分娩成功24例，其中顺产16例，行胎头吸引助产8例。分娩后探查宫腔，未发现1例子宫破裂。出血量为100～400ml。新生儿阿氏评分1分钟评4～7分者5例，余均正常。试产失败改急诊剖宫产10例，失败原因为；胎儿宫内窘迫6例，产程停滞4例。试产病例前次剖宫产手术指征与本次阴道分娩的关系
3讨论
3.1剖宫产再次足月妊娠，应该采取何种方式分娩，目前仍有争论。1916年Garagin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点。虽然医学科学已飞速发展，但至今仍有一些产科医生在临床上遵循这一“格言”。近年来随着剖宫产后再次妊娠阴道分娩人数的逐渐增多，这一临床格言被打破。我院近2年的临床实践中依据病人的具体情况，对剖宫产后再次妊娠产妇进行试产，结果有70.59%的产妇得以从阴道分娩。
3.2剖宫产后再次妊娠试产成功的因素①前次剖宫产术式：如前次剖宫产术式为古典式，再次妊娠不宜试产。如为子宫下段横切口或腹膜外剖宫产可以试产。因为下段横切口基本上沿肌纤维走向切开或撕开，损伤轻，且子宫下段肌壁较薄，易于对齐缝合，术后又有膀胱反折腹膜遮盖，腹腔内粘连和感染机会少，产后子宫下段缩复现象不明显，宫腔压力也小。而宫体肌壁较厚且硬，切口难以对合拉紧，又常止血不全，加之产后肌壁缩复作用明显，切口愈合受影响较大。再次妊娠时，体部纵切口疤痕裂开的发生率明显高于下段横切口，且常为完全破裂，故前次古典式剖宫产再次妊娠者不宜试产。②前次剖宫产手术指征：本文认为，前次剖宫产为相对适应症者，试产成功率高。③前次剖宫产切口部位与缝合技术：尽管剖宫产后再次妊娠可以试产，但剖宫产后再次妊娠的子宫毕竟有疤痕裂开的潜在危险，因此预防疤痕子宫破裂的根本措施，是严格掌握剖宫产指征，适当降低剖宫产率。疤痕子宫能否破裂，关键在于疤痕的愈合情况，而影响疤痕良好愈合的因素有：a.切口部位：下段横切口优于体部纵切口，而下段横切口位置的高低与愈合有关，实践表明，切口最佳位置是子宫峡部。b.缝合技术：如把肌层连同蜕膜层一起缝合，则切口愈合最差。切口缝合过密，缝线过多也可形成异物反应；切口两端撕裂出血，反复缝合同样影响切口愈合。c.术时感染及病理产褥影响疤痕愈合。
综上所述，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，既要严格又要慎重。决定试产的条件是：前次剖宫产的指征已不存在；无明显头盆不称。如前次剖宫产为手术绝对指征，如骨盆狭窄，本次妊娠有明显头盆不称或胎头位置异常；估计胎儿体重≥3500克；前次术后有感染；B超检查胎盘附着在子宫疤痕处者，均不宜试产，应适时再次行剖宫产，以避免产程中发生子宫破裂。
决定试产后，应指定有经验的助产人员严密观察产程，注意下腹部或耻骨联合上方原切口处有无压痛，并做好输血和随时手术准备。试产过程中严格掌握缩宫素使用指征，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，产后应常规检查宫腔，检查原疤痕有无裂开，以便早期诊断及时处理。
参考文献
[1]张惜阴主编.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：21.