刘亚光（内蒙古包头市包头医学院第一附属医院胸外科内蒙古包头014010）
【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0302-02
【摘要】老年自发性气胸伴胸膜腔粘连为老年性呼吸系统常见疾病之一，由于老年人基础疾病多，体质差，伴有不同程度上的心肺功能减低，行胸腔闭式引流后仍然持续漏气，因此行肺大泡修补术联合胸膜剥脱术是常用的手术方法，而胸腔进行性出血是胸膜剥脱术后常见的并发症，因此术后良好的护理及时准确的观察和判断非常的重要。
【关键词】胸膜剥脱术开胸止血护理
1临床资料
我科于2011年7月至2012年7月共完成胸膜剥脱术手术16例，其中14例很快康复出院，另外2例患者由于术后出血行二次开胸止血后延期出院，现就护理体会总结如下：
2护理体会
2.1.术前护理
2.1.1心理护理我们应该从患者的家庭、社会背景、文化修养等方面出发主动安慰关心患者，告知手术的必要性、可行性、主刀医师水平、一些成功的病例，消除或缓解患者的恐惧心理。
2..1.2戒烟及呼吸功能锻炼监督和劝导患者戒烟[1]。指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，从而改善通气和换气功能，提高肺顺应性，减少术后并发症的发生。
2.1.3遵医嘱术前备皮、备血，术前安定针肌肉注射，保证充足睡眠。
2.2术后护理
2.2.1严密监测病情术后严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，观察患者有无气促、胸闷、烦躁不安，听诊两肺呼吸音，及早发现低氧血症。
2.2.2加强呼吸道护理保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，鼓励并指导患者排痰。指导患者进行深呼吸运动，及早下床活动。
2.2.3胸腔进行性出血的观察胸腔进行性出血常发生在术后24小时内，临床表现为(1）心率逐渐加快，血压持续下降。(2）补充血容量后血压虽短暂回升但又迅速下降。(3)血红蛋白，红细胞计数，红细胞比积持续下降。(4）胸腔闭式引流量>200ml/h或持续性增多。(5）胸腔穿刺血液很快凝固或有血凝块抽不出。现将其中1例出血病人情况总结如下：该患者于11：30术后安返病房，胸腔引流液量400ml﹙血性﹚，15:30HR110次∕分，BP100/70mmHg，胸腔引流液量增至700ml，考虑胸腔有进行性出血，血容量不足。遵医嘱加快液体滴速，给予止血药物，输入压积红补充血容量，急査血常规，血常规回报：红cell3.14，血红蛋白109，红cell比积30。22:30HR100次∕分，BP130∕90mmHg，考虑血容量不足，于葡萄糖液1000ml，急査血常规，血常规回报红cell2.75,血红蛋白89，红cell比积25.9，次日0:30烦躁，胸憋HR120次∕分，BP100∕70mmHg，主任查房，通畅胸腔闭式引流管，引出血性液750ml，2:00胸憋气短减轻，HR100次∕分，BP100∕75mmHg，又引出血性液300ml，复查血常规，血生化，继续观察出血，通畅情况，5:00又引出血性液300ml，肺大泡术后17小时引出血性液2000ml余，已输血1600ml，血浆400ml，出血量无明显减少迹象，血常规各项指标呈进行性下降趋势，考虑胸腔进行性出血，需二次开胸探查。因此术后24小时内的观察特别重要，患者一旦出现心率增快，血压下降或者胸腔引流量增多，应该首先怀疑胸腔进行性出血，立即通知医师急查血常规，并给予止血、补液、输血。挤压胸腔闭式引流管以防血凝块阻塞引流管，若出血量仍持续增加应该立即二次开胸止血。
2.2.4血容量不足与急性肺水肿胸腔出血需迅速补充血容量，而老年患者心肺功能都有不同程度上的降低，过多补充血容量后易导致急性肺水肿，因此我们要根据患者生命特征，神智，尿量，中心静脉压等指标严格区别两者，准确做出判断。
2.2.5胸腔闭式引流引流管护理切口周围敷料保持干燥无渗出，引流管需保持通畅，妥善固定，防止滑脱，要严密观察引流液的量，性质，颜色，水封瓶水注波动情况，若引流量>100ml/h，需警惕胸腔进行性出血，每天更换引流瓶及生理盐水，注意无菌技术操作。若患者突然出现胸闷，气促，呼吸困难，水封瓶内无水柱波动且患侧呼吸音减弱时要立即通知医师，以便及时处理。术后引流液颜色变淡且引流量<50ml，水封瓶水柱波动不明显，复查胸片肺膨胀良好，胸腔内无积液或少量积液时，可拔除引流管。拔管后注意观察患者有无胸闷，气短，发绀及皮下气肿，伤口敷料有无渗血、渗液等[2],发现异常及时处理。
2.2.6控制感染二次手术会加大患者感染机会，因此一定遵医嘱按时给以抗生素治疗，严密观察体温变化。
2.2.7营养支持肠蠕动恢复后进食清淡流质，半流质饮食；若病人进食后无任何不适改为普食，饮食宜为高蛋白，高热量，易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
3讨论
由于壁层胸膜与脏层胸膜长时间粘连，表面会有大量肋间血管形成且剥离时手术视野暴露不充分和没有固定出血点易导致止血不完善出现剥离面广泛的渗血，因此术后胸腔进行性出血是胸膜剥脱术后常见的并发症，只要术后我们注意观察及时处理必要时再次开胸手术止血，患者基本痊愈出院。
参考文献
[1]阮玉琴.电视胸腔镜辅助手术治疗脓胸36例围术期护理[J].实用医学杂志，2008,24(3):462-464.
[2]刘燕，袁兰，张梅.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除患者围手术期护理[J].中华现代护理杂志，2008,14（23):2490.