论文摘要
研究背景:超声作为肝脏占位性病变的首选检查方法,在病灶筛查方面具有很多优势,如无创、经济、快捷等,但由于常规超声缺乏增强信息,在肝肿瘤的定性诊断方面略逊于增强CT（Computed Tomography）。增强CT基于病变内的血供和增强模式进行诊断和鉴别诊断[1],在肝脏占位性病变中的应用已经比较成熟。超声造影（Contrast—enhanced Ultrasound）作为新兴技术,具有能清楚显示微细血管和组织血流灌注,增加图像的对比分辨率,可连续评估肝脏占位性病变的血供和增强等优点,大大提高超声检出病变的敏感性和特异性,为肝脏占位性病变的超声诊断开辟了全新的领域,是肝脏占位性病变超声成像领域的一次飞跃。目前,超声造影在肝内局灶性病变的诊断和鉴别诊断方面已呈现出令人振奋的前景。临床上,增强CT仍是肝肿瘤定性诊断的主要手段之一。超声造影及增强CT对肝脏肿瘤诊断能力的对比研究较多见,多集中在二者特异性、敏感性及准确性的比较,对于各增强时期（尤其动脉期）两种检查方法增强特征的细微差异研究报道较少。本文就超声造影和增强CT对肝内局灶性病变的鉴别诊断能力作一比较。目的:比较超声造影和增强CT显示肝占位性病变动脉期增强时间及增强方式。观察肝脏占位性病变的超声造影与增强CT动脉期、门脉期及延迟期灌注过程,重点观察及总结动脉期两种检查方法造影增强的特点,为临床针对不同病变首选检查方法提供一定的参考。资料与方法:对2009年8月至2010年10月在我院住院的肝占位性病变患者22例共31个病灶分别行超声造影（CEUS）及增强CT检查。肝脏组织有肝动脉（25～30%）和门静脉（70～75%）双重血供来源,超声造影能定义并观察到三个期互重叠的血管时期。根据个体循环状态,将超声造影的实时增强过程分为3个时期:（1）动脉期（0～35s,其中0～25s为动脉早期,25～35s为动脉晚期）,（2）门脉期（35～120s）,（3）延迟期（120s以后）。增强CT检查依据造影剂在肝脏内的动态循环过程亦可分为三期: （1）动脉期（经肘静脉注射造影剂后25～30s左右）,（2）门脉期（经肘静脉注射造影剂后70s）,（3）平衡期,经肘静脉注射造影剂后120～180s。注:增强CT动脉期扫描在25s左右,故设定0～25s为超声造影动脉早期。超声造影:使用Philips IU22型彩色超声诊断仪,探头频率2～5 MHz,显像模式为对比脉冲序列成像,机械指数0.06～0.08。超声造影剂为SonoVue,使用前注入生理盐水5 ml溶解,振荡摇匀制备成混悬液备用。先采用常规灰阶超声全面检查肝脏病变,发现局灶性病变后观察其位置、大小,数目,记录其形态、边界、内部回声,然后切换到彩色多普勒模式观察病灶内部及周边血流情况。选择最佳切面,固定探头,仪器切换至造影模式,随后经肘静脉团注SonoVue 2.4 ml混悬液,随后追加注射生理盐水5 ml。观察超声造影表现,包括增强水平、形态及随时期变化的特点等,重点观察其动脉早期增强时间（始增强时间、峰值时间）及增强特点,同时全程录像,观察时间不少于4 min。并与增强CT动脉期灌注特点作比较。增强CT检查:GE16层螺旋CT扫描机,全肝平扫后行增强扫描,造影剂为碘海醇90-100ml,采用高压注射器单期注射,速率为3ml/s。经肘静脉注射后25s左右开始第1期（动脉期）的全肝扫描,70s开始第2期（门脉期）的全肝扫描,第3期（平衡期）扫描时间为120-180s,第4期（延迟期）扫描时间为4min以后。记录肝内病变的增强模式,全部资料存入计算机。由于超声造影类型[2]与增强CT的增强类型可因病灶及血供特点而异,有造影剂充盈者显示为增强,缺少造影剂的区域则显示为轻度增强或不增强[3] ,因此可以根据超声造影与增强CT动脉期肝脏占位性病变的增强类型,将病灶的增强方式分为0～3级: 0级,无增强;1级,周边增强或中心点状强化; 2级,轮辐状增强、蜂窝样增强及不均匀性增强;3级,整体增强。数据采用SPSS13.0软件进行分析,计数资料间的比较采用X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.超声造影后,所有病灶（31个）中,始增强时间<25s的病变占30个（96.77%）,峰值时间<25s的病变占25个（80.65%）。2.超声造影增强方式显示为2～3级病灶共21个（67.74%）,增强CT增强为2～3级病灶共9个（29.03%）。两者之间比较差异有统计学意义。3.在31个病灶中,超声造影诊断正确而增强CT误诊的有6个病变: 6个病变始增强时间均<25 s,其中5个病变峰值时间均<25s。4.在31个病灶中,增强CT诊断正确而超声造影误诊的有3个病变:2个HCC位于肝硬化背景下,1个肝血管瘤位于重度脂肪背景下膈肌顶部,此3个病变二维超声均未显示明确占位,而平扫CT均显示为低密度病变。5.在31个病灶中,超声造影及增强CT均误诊的病变有1个,为胆管细胞癌。结论:1.CEUS可对病灶整个增强期间进行连续实时的观察,尤其可实时观察病灶动脉早期（0～25s）血流灌注特征,而增强CT是在间断的不同时间点进行扫描,对于动脉期扫描点（25s左右）以前的肝脏占位性病变的血流灌注信息是一段盲区,不能显示此阶段增强信息。而此期对于病灶的诊断可提供重要信息,由此CEUS对肝脏动脉期出现较早（<25s）的病灶有重要的诊断价值。2.肝硬化背景下巨大肝脏占位性病变及膈肌顶部肝脏占位性病变超声造影显示欠佳。