兰州大学第一医院心内科730000
【摘要】目的探讨急性心梗合并室间隔穿孔患者手术方法的选择对患者的预后影响，总结急性心梗合并室间隔穿孔患者行介入治疗的护理经验。方法对一例急性心梗合并室间隔穿孔外科手术修补风险大的患者行心导管介入封堵治疗。结果该患者术后恢复良好，好转出院。术后3个月、5个月随访良好，日常生活无明显影响，彩超示封堵器正常，无残余分流。结论急性心梗合并室间隔穿孔患者选择介入室间隔封堵术效果可靠、创伤小，可明显改善患者的心功能，且该方法恢复时间短，大大改善了患者预后，提高了生活质量。
【关键词】急性心梗；合并室间；隔穿孔；介入封堵治疗；护理
急性心肌梗死后并发室间隔穿孔（ventricularseptumrupture，VSR）是急性心肌梗死早期严重的并发症之一，死亡率高，预后差。心肌梗死后2、3d至1周内，约有1%～2%的患者发生室间隔破裂穿孔[1]。年龄、前壁心肌梗死、女性、吸烟是心梗后发生VSR的独立预测因素。AMI合并室间隔穿孔的治疗方法目前有外科手术和经皮介入封堵两种。由于发病早期，坏死组织水肿、脆弱、易碎、行修补手术难度较大，死亡风险高，心导管介入封堵治疗室间隔穿孔可达到类似外科手术的效果[2]。近年来，急性心肌梗死合并室壁瘤及室间隔穿孔的介入封堵治疗蓬勃发展，对病情危重患者，应在多脏器功能衰竭发生以前早期介入治疗，改善患者的预后。
1病例资料
患者女性，60岁，于2016年12.28因“间断胸痛、胸闷11小时”入院。入院后患者仍有胸痛症状，心肌酶阳性，心电图示：V1-V4为QS波，ST段抬高。急诊行冠脉造影及支架植入术，于前降支植入1枚支架。术后于胸骨左缘3-4肋间4/6级新发收缩期杂音，心脏彩超示：左室室壁瘤形成；室间隔穿孔；彩色血流室水平左向右分流；肺动脉压升高（41mmHg）。请心外科会诊，考虑手术风险大，死亡率高，建议内科治疗[3-5]。术后患者间断胸痛、胸闷、气短症状，置入IABP辅助心功能，于2017年1.12行室间隔穿孔封堵术，左心室造影显示：后室间隔穿孔，左向右大量分流，选用记忆10x24mm室间隔肌部缺损封堵器，听诊心脏杂音明显减弱，再次左心室造影显示无分流，释放封堵器，手术顺利。术后彩超示：冠心病，左室广泛前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤形成，室间隔穿孔封堵术后：无残余分流，左心舒张功能降低，术后给予降低心肌耗氧量、抑制心室重塑、抗血小板聚集等治疗后，于2017年1.19患者症状明显好转出院。
2护理
2.1术前护理
绝对卧床休息，持续心电监护，密切观察有无恶性心率失常的发生，监测生命体征的变化。持续低流量氧气吸入；留置针建立静脉通路；改善心功能，给于IABP辅助，保持IABP导管通畅；备好各种抢救物品和药品[6]；改善心功能同时，做好患者的心理护理。因患者缺乏对疾病的了解，病情重，随时危及生命患者有恐惧、焦虑的心理，护士应与患者多交流，讲解治疗的目的，过程以及预后，消除患者的焦虑，使患者有信心配合治疗。
2.2术中护理
术中严密监测心电压力变化，密切观察有无房室传导阻滞和恶性心律失常的发生。保持静脉通道通畅；备好抢救药品和仪器，处于备用状态；向患者说明术中配合的注意事项；询问患者有无不适。发现异常及时报告医生处理。正确包扎伤口无渗血血肿，无血管穿刺并发症。
2.3术后护理
2.3.1术后卧床休息，术侧肢体自然伸直，避免剧烈活动。密切观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿，穿刺部位弹力绷带加压包扎。告知患者咳嗽、大便等时，可用手压迫局部，防止发生血肿。保持穿刺处干燥，及时更换敷料避免感染。观察穿刺侧肢体血液供应情况，足背动脉搏动及皮肤温度颜色变化与健侧做对比。由于卧床，按摩下肢避免引起下肢静脉血栓。
2.3.2严密观察心功能情况：准确记录液体出入量，观察心率。
2.3.3并发症的观察与护理
2.3.3.1心侓失常是术后最常见的并发症，术后应持续心电监护，密切观察心率、心律及心电图的变化，发现心律失常立即报告医生处理。
2.3.3.2观察封堵治疗后的效果，有无残余分流及封堵器脱位严密观察患者心电图、血压、呼吸、意识及患者的症状。术后注意心脏杂音的变化，如出现明显的心脏杂音，应询问患者的症状，做彩超检查残余分流的情况，残余分流量小继续观察，分流量大且患者症状明显时行外科手术取出封堵器[7]。患者术后如有胸闷、胸痛、咳嗽，呼吸异常、头晕等症状，应警惕封堵器发生脱位立即行心脏彩超检查封堵器的位置，如有脱位立即手术取出。本例患者术后未发生残余分流和封堵器脱位。
3健康指导
嘱患者保持良好心态，避免情绪激动、重体力劳动及剧烈活动，合理饮食，按时服药，定期复查。
参考文献：
[1]姬国华，杨栋，张邢炜等.16例房颤患者左心耳封堵术的围手术期护理及随访[J].中华全科医学.2015，11（13）：195-197.
[2]季彦楠.临床护理路径在急诊急性心梗患者行经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].当代临床医刊，2017，30（5）：3381-3381.
[3]张勇华，张劲林，韩宏伟等.非瓣膜性心房颤动患者行左心耳封堵术的初步结果[J].中国循环杂志.2015，8（11）：115-117.
[4]崔娇.急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗的术前护理[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（47）：248-248.
[5]韩劲松，王辉山.左心耳干预在心房颤动外科治疗中的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志.2014，10（2）：388-389.
[6]曾金艳，蒙喜斯，黄彩球，等.介入溶栓治疗急性脑梗死的护理体会[J].医药前沿，2016，6（16）：276-277.
[7]水嫣琼，杨建军，桑奇潜，等.脑血管病患者DSA介入治疗的围手术期护理[J].浙江临床医学，2017，19（1）：162-163.