云南省峨山县人民医院653200
摘要：丹栀逍遥散具有舒肝、健脾、清热凉血之功效，临床用于肝郁脾虚血热所致的病证。文章通过对乳痈、月经失调、胃脘痛、不寐等病证的辨析，介绍了运用丹栀逍遥散化裁治疗不同疾病的经验，体现了中医异病同治的观点。
关键词：丹栀逍遥散；乳痈；月经不调；胃脘痛；不寐
丹栀逍遥散又名加味逍遥散、八味逍遥散，方出明?薛己编撰《内科摘要》，是由《太平惠民和剂局方》逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成。方中柴胡为君药，入肝胆经，舒肝解郁；当归、白芍为臣药，入肝心脾经，能养血活血，调经止痛，既能养肝以助肝用，又可防柴胡暗耗肝阴；茯苓、白术、丹皮、栀子为佐药，茯苓健脾养血、宁心安神，白术健脾益气，二药并用，使气血有源，还可防肝气乘脾；栀子性寒入营，通泻三焦火热之邪，能除烦，丹皮凉血活血，并能清虚热；炙甘草为使，调和诸药补脾益气。诸药合用具有舒肝、健脾、凉血、清热的功效[1]，是调和剂的代表方，临床应用十分广泛。笔者将该方用于符合方证和病机的临床中，常可取得很好的疗效。现将部分病案分析如下。
一、乳痈
患者某女，25岁，农民，顺产一女，产后一周出现一侧乳房结节，红肿热痛，口干苦，饮食二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。中医诊断：乳痈。证属肝郁化火，气血瘀滞，治以舒肝清热散结。方用丹栀逍遥散加味：丹皮10g，栀子10g，柴胡15g，白芍15g，白术15g，香附20g，佛手10g，当归10g，川芎10g，薄荷15g，黄芩10g，路路通15g，炙甘草5g，水煎服，两日一剂，一剂后红肿痛立减半，两剂后痊愈。
按：《傅青主产后编》曰：“乳房属足阳明胃经，若乳房臃肿，结核色红，数日肿痛溃稠脓，脓净而愈，此属胆胃热毒，气血臃滞”。该女子公婆重男轻女，生女后心情郁闷，肝气抑郁化火；足厥阴肝经之脉，络胆，上贯膈，布协肋，乳房在肝经循行范围内，再者肝火移至胆经，灼伤经络，气血臃滞，均可致乳房积块，红肿热痛。此病在乳房，病机是肝郁化火，血脉不通。但尚未化脓，故治以舒肝清热，行气活血散结。方中以香附、佛手助柴胡行气、解郁，薄荷、黄芩助丹皮、栀子清散郁火，白芍、当归养血，川芎、路路通活血散结，白术健脾益气。气血畅和，则臃消结散，肿痛得愈。
二、月经失调
患者某女，27岁，常月经先期2-4天。正值月经后期，量已少，因家中变故，情绪激动，月经量大增，有蹦漏之势，伴口干、口苦，胁痛，头晕、乏力。舌质红，苔薄黄，脉细弦数。中医诊断：经量过多。证属肝郁血热，热迫血行。治以舒肝清热凉血止血。方用丹栀逍遥散加减：丹皮10g，炒栀子10g，柴胡10g，白术10g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，薄荷15g，香附20g，生地20g，玄参20g，茜草15g，荆芥碳15g。2剂水煎服，2日1剂。二诊时经量显著减少，仍感口苦、咽干，胸胁胀满，乏力，舌质红，苔薄黄，脉细弦，热象减，原方减薄荷、玄参，3剂煎服后血止，诸症绪减，继以舒肝散颗粒继续调理数日，诸症全消，次月月经正常。
按：肝主疏泄，主藏血，在志为怒。情志影响肝的疏泄，肝气郁结，或肝气升发太过，气机逆乱，均可影响血的运行，气滞血瘀，或血随气逆，气不摄血等，冲任气机不调，则月经紊乱。患者平素月经先期，有血热之征，经期遇变故，情绪激动，肝郁化火，热迫血行，至经量大增，气随血耗，故头晕、乏力。方用丹栀逍遥散疏肝泻火，凉血止血，加生地养血，玄参、茜草、荆芥碳凉血止血，香附行气解郁，助肝气舒顺，热清血止。二诊效不更方，继续疏肝理气，清热凉血，养血止血。
三、胃脘痛
患者男性，62岁，述胃脘饱闷、隐痛1月，口不识味，不知饥饿，时有牙龈肿痛、出血，舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。中医诊断：胃脘痛。肝脾不和，肝火犯胃。治以舒肝健脾清热和胃。方用丹栀逍遥散合玉女煎加减：丹皮10g，栀子10g，柴胡15g，白术10g，白芍10g，山药15g，知母10g，麦冬15g，香附20g，莱菔子10g，枳实10g，神曲20g，牛膝10g。水煎服，2剂后已知饥饿，仍食不香，前方减栀子，恐过凉伤胃气，加谷麦芽，陈皮，消食理气，继续服用4剂，饮食基本恢复正常，胃脘痛缓解。
按：胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，胃脘痛的病因很多，如寒凝而痛、食积而痛、气滞而痛、血瘀而痛等等，但病机却均为“不通则痛”[2]。胃与肝脾关系最为密切，与脾为表里，与肝是木土乘克关系。脾以升为健，胃以降为和，其升降依赖于肝气的疏泄。肝属木，喜条达，常因情志不遂，出现肝气郁结，久而化火，肝火犯胃，或肝胃不和，胃失和降，久而至食积、湿积等，胃气不通，不通则痛[3]。治疗也以理气和胃止痛为主。患者牙龈出血、肿痛，舌质红，多为胃热，当消谷善饥，而反饱闷不饥，此为肝郁化火，肝脾不和，不能消谷。笔者以丹栀逍遥散和玉女煎加减治之。柴胡、香附、白芍舒肝、养肝，丹皮、栀子清泄郁火，更与知母、麦冬、清热滋养胃阴，白术、山药健脾，配合莱菔子、神曲谷麦芽、陈皮、枳实等行气消食，使脾胃升降正常，瘀滞得去，病症自除。
四、不寐
患者某女，49岁，职业医生，夜眠差1月。入睡困难，多梦易醒，急躁易怒，烘热出汗，夜间耳鸣，经前乳房胀痛，口苦，纳差，舌质红，苔薄黄，脉细弦。中医诊断：不寐，证属肝火扰心，心神不宁。治以舒肝清热养心安神，方用丹栀逍遥散加减：丹皮10g，炒栀子10g，柴胡10g，白术10g，白芍15g，茯神15g，薄黄10g，酸枣仁10g，合欢皮15g，香附20g，当归10g，生地15g，灯芯草10g。2剂后急躁易怒减轻，继续煎服6剂，睡眠改善，后以坤泰胶囊口服1月，诸症均好转。
按：不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的病证，轻者入寐困难，易醒，醒后不能入睡，重者整夜不能入寐。《景岳全书?不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”，“一由邪气之扰，一由营气不足耳”。肝主藏血，藏魂，主疏泄，调畅情志，肝脏的生理功能和病理变化，影响着气血的充盈和调顺，进而影响睡眠[4]。该患者正值七七之年，肝肾精不足；长期工作压力大，情志不舒，肝郁化火，上扰心神则不寐。方以丹栀逍遥散舒肝清热健脾，当归、生地、酸枣仁、合欢皮养血安神，灯芯草清泻心火，除烦。则心宁神按而能正常睡眠。
体会：祖国医学对情志致病有完整的阐述，《素问。阴阳应象大论篇》曰“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形；暴怒伤阴，暴喜伤阳”。现今社会从青少年到成年人均竞争激烈，长期承受较大压力，怒伤肝，思伤脾，脏腑气机逆乱导致机能失调而生病。丹栀逍遥散即是治疗情志致病代表方之一，临床用于表现为与肝气郁结相关的各种热症、实证，例如痤疮、月经不调，失眠，消化道疾病等，对年老体弱，病程缠绵日久不愈者不宜。其辩证要点在“肝郁”，多与情志抑郁或突然的精神刺激而肝气抑结有关，临床表现为情绪抑郁不乐，或烦躁易怒，胸胁胀满、纳呆腹胀，以柴胡为君药，可适量配伍香附、青皮、佛手等疏肝解郁；其次是热症，肝气抑而不解则化火，此火乃实火，表现为口苦、口干，手足心热，月经先期等，以丹皮、栀子清之，快速清泻，以免损耗肝阴，需中病即止，久用伤阳；肝体阴用阳，故以当归、白芍养肝血以助肝用，若伴有血虚、出血可适当配伍生地、茜草、血余炭、荆芥炭等生血、止血；第三是脾虚，因脾土受肝木乘克，以白术、茯苓健脾益气，培土生金以克木。临床只要符合肝郁气滞，化火伤阴，肝强脾弱的病机均可化裁运用，多能取得很好的疗效。
参考文献：
[1]方剂学许济群主编上海科学技术出版社1985年版
[2]中医内科学张伯臾主编上海科技出版社1985年版
[3]付丝羽等.丹栀逍遥散治疗肝郁犯胃有热型胃痛体会[J].2018，421（1）
[4]吴月培.丹栀逍遥散加减治疗不寐探讨[J].四川中医，2009，27（10）：31-32