经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变

论文摘要

随着冠状动脉介入器材日益精细化,经桡动脉途径的冠状动脉介入术越来越普遍。作为一种相对新颖的介入途径,经桡动脉冠状动脉介入术具有简便易行,成功率高同时具有创伤小、恢复快、出血并发症少等优势。尽管其安全性已得到很好的证实,但手术的过程无疑对桡动脉产生一定程度的创伤。目前,很少有研究探讨经桡途径冠状动脉介入术后近、远期桡动脉血管结构及功能如血管管径、血流动力学及弹性等指标的变化。桡动脉作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的替代材料由Carpentier于1973年发现,但最终由于较高的闭塞率而被放弃。近年来,随着医疗技术趋于成熟,解痉药物的正确使用,人们对动脉再血管化的研究进一步深入,其中包含对桡动脉的研究。一些研究验证了桡动脉作为CABG的替代材料有利的临床及造影证据,桡动脉已作为血管桥中继内乳动脉的第二选择。最近,人们把越来越多的关注放在用于冠状动脉造影及介入治疗入路途径的桡动脉能否作为冠状动脉旁路移植术的替代材料。经桡途径的介入治疗无疑对桡动脉造成损伤,其结果可能影响其作为血管桥的功能,因此研究术后桡动脉远期形态学变化显得更为重要。随着经桡冠状动脉诊疗技术日趋普及,其相关并发症也逐渐被人们所认识,其中桡动脉闭塞（RAO）是最为常见的并发症之一。虽然RAO患者少有临床症状,但会对患者造成不良的心理影响,更重要的是由于相当部分患者为复杂、多支冠脉病变,可能需要接受多次经皮冠状动脉介入（PCI）治疗,而且患者在接受PCI治疗后可能还存在着术后复查和再次血运重建的问题,一旦桡动脉闭塞必然会影响到患者再次冠脉介入桡动脉入路的选择,因此如何防止RAO的发生具有重要的现实意义。对于桡动脉闭塞的诊断传统多采用触摸桡动脉搏动的方法,但有研究证明其诊断率远不及血管超声。因此,桡动脉闭塞的诊断仍有待于血管超声的证实。本研究探讨经桡途径的冠状动脉介入术后桡动脉血管管径、血流动力学及弹性等生理指标的近、远期变化以及急性RAO的诊断及影响其发生的危险因素,旨在更好的指导临床实践。第一部分经桡动脉冠状动脉介入术后48～72小时桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变目的探讨经桡动脉冠状动脉介入术的安全性及术后急性期（48～72小时）桡动脉血管管径、血流动力学、弹性的变化方法选择自2007年3月～7月间在武警总医院疑诊冠心病的入院患者232例,其中男155名（66.8%）,女77名（33.2%）,平均年龄59.69±11.73岁,均准备经右桡动脉行冠状动脉介入术。分别于术前及术后48～72h行右侧桡动脉二维及彩色多普勒血管超声检查,记录右侧桡动脉近段、中段、远段（穿刺点处）的管径、血流速度,每个指标重复测量3次,同时在这2个时间点行颈-桡动脉弹性检查,记录颈-桡脉搏波速度（CR-PWV）。结果1、232例患者冠状动脉造影阴性53（22.8%）例,阳性179 （77.2%）例,其中PCI142例。因桡动脉管径较小搏动微弱而改经股入路5例,右桡动脉发育异常或极度迂曲改经左桡入路3例。成功经右桡动脉穿刺224例。术后其中前臂血肿5例,假性动脉瘤形成2例,桡动脉急性闭塞20例（8.6%）。上述前臂血肿、假性动脉瘤形成、桡动脉急性闭塞病例均予以排除,不参加48～72h随访。2、48～72h共随访197例（87.9%）,男133名（67.5%）,女64名（32.5%）,平均年龄60.70±11.23岁,桡动脉3个节段的管径、血流速度均按标准测得。其桡动脉术前远段、中段、近段平均管径分别为1.95±0.41mm,2.23±0.56mm,2.59±0.52mm,各节段的收缩期峰值血流速度分别为59.97±20.51cm/s,62.36±18.08cm/s,62.15±24.24cm/s。女性远段、中段、近段各节段桡动脉管径明显小于男性,分别为:（1.81±0.36mm vs 2.01±0.43mm, P<0.05）、（1.97±0.52mm vs 2.35±0.55mm, P<0.05）、（2.32±0.34mm vs 2.72±0.55mm, P<0.05）,血流速度无明显差别（P>0.05）。3、197例48～72h随访病例中,术前与术后48～72h相比远段的管径无明显统计学差异（1.95±0.41mm vs 1.93±0.39mm ,P>0.05）,远段血流速度明显增快,有显著统计学差异（59.97±20.51cm/s vs 82.56±44.01cm/s, P<0.05）,桡动脉中段、近段管径及血流速度均无明显变化。CR-PWV术前与术后48～72h相比无明显差别（9.85±1.57mm vs 9.88±1.61mm,P>0.05）。结论1、经桡动脉冠状动脉介入术在本组人群中是相对安全可行的,由于尺、桡动脉的双重供血,即使出现桡动脉闭塞基本不影响前臂的血供,极少出现由于缺血引起的肢体麻木、冰冷。2、经桡途径冠状动脉介入术后48～72h内桡动脉远段穿刺点处血流速度明显增快,提示管腔轻度狭窄,余管径及血流速度无明显差别。3、国人桡动脉男性各节段管径均明显大于女性4、术前与术后48～72h相比,颈-桡脉搏波速度的测量数值无明显变化,说明经桡途径介入术在近期内对颈动脉-桡动脉弹性影响不明显或动脉弹性测定仪不能精确反映桡动脉急性期的内皮损伤。第二部分经桡动脉冠状动脉介入术后12周桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变目的探讨经桡动脉冠状动脉介入术后一个相对较长的时期内（12周）桡动脉血管管径、血流动力学、弹性变化方法12周后共133例（59.4%）参加随访,其中男88名（66. 2%）,女45名（33.8%）,平均年龄60.29±11.47岁。我们将133例患者按是否合并高血压病、血脂异常、糖尿病分成五组:其中单纯高血压病30例,合并血脂异常32例,合并2型糖尿病21例,合并2型糖尿病和血脂异常30例,不合并上述三种疾病的对照组20人。测量3个节段的的管径、血流速度以及CR-PWV,测量方法同前。结果1、133例患者桡动脉各节段管径在术后12周均有明显减小,与术前相比管径分别为远段（1.95±0.40mm vs 1.69±0.38mm, P<0.05）、中段（2.25±0.54mm vs 1.96±0.37mm, P<0.05）、近段（2.58±0.59mm vs 2.21±0.45mm,P<0.05）。远段速度阶差有所下降,但与术前相比仍明显增快（61.75±15.49cm/s vs 72.30±18.73cm/s,P<0.05）,中段（61.01±15.70cm/s vs 65.66±16.45cm/s,P>0.05）和近段（59.32±18.48cm/s vs 64.43±16.85cm/s,P>0.05）速度无显著差别。2、单纯高血压病及正常对照组术前与术后12周桡动脉各段管腔有减小趋势但无显著统计学差异,各段速度也无明显差别,而合并糖尿病和（或）血脂异常患者桡动脉各段管腔均有显著减小,远段血流速度也未恢复术前水平。3、随访病例CR-PWV术前与术后12周相比,术后CR-PWV明显低于术前（9.87±1.52mm vs 9.07±1.37mm,P<0.05）。结论1、术后12周桡动脉各段管腔均较术前明显减小,远段血流速度仍较术前增快。合并高脂血症和（或）糖尿病的患者较其他患者经桡动脉介入术后12周更易出现桡动脉各段管腔轻度狭窄。2、术后12周经桡途径介入术后桡动脉管腔明显减小,说明桡动脉内膜在这个时间段内有进行性增厚,这种桡动脉作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的材料是不值得推荐的。3、在12周左右颈-桡脉搏波速度明显降低与患者遵医嘱采取冠心病的二级预防相关,因此,按时服用调酯、降糖、降压等药物与改善不良生活习惯、适量运动在较长的时间内可明显改善颈桡乃至全身大动脉弹性。第三部分超声B-FLOW模式诊断桡动脉闭塞及闭塞原因预测目的比较三种桡动脉闭塞的诊断方法;观察桡动脉闭塞率同时预测闭塞原因方法2006年12月～2007年7月对所有经桡冠状动脉介入术后3d内的患者用三种方法评估动脉急性闭塞,分别为触摸桡动脉脉搏搏动法,超声二维显像与彩色多普勒显像、超声B-Flow模式。根据有无桡动脉闭塞将患者分为对照组与闭塞组,通过多因素logistic回归分析RAO的危险因素。结果1、明确诊断桡动脉闭塞病例34例（包含本研究2007年3月～7月第一部分中桡动脉急性闭塞20例）,其中男21例,女13例,平均年龄56.00±13.09岁。2、触摸法发现19例桡动脉无搏动。彩色多普勒血流显像法发现31例无彩色信号充盈。B-Flow模式发现34例无桡动脉来源的灰色血流信号充盈。其中有1例未闭病例彩色多普勒血流显像法误诊为桡动脉闭塞,4例桡动脉内的细小血流来自侧枝循环。3、两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、PCI比例、吸烟等方面无显著差异,但与正常组相比,RAO组桡动脉远段管径小于1.5mm[26（13.41%） vs 12（36.4%）,P<0.05]和穿刺次数[47 （ 23.9% ） vs 20 （59.1%）,P<0.05]比例较高4、用未闭塞的197例病例作对照,桡动脉闭塞及危险因素的相关分析显示:血脂异常、穿刺次数及桡动脉远段管径小于1.5mm均与桡动脉闭塞显著相关,而年龄、性别、糖尿病、高血压等均被排除在回归方程之外。结论1、超声诊断桡动脉闭塞优于触摸脉搏法,彩色多普勒血流显像结合B-Flow模式更好的诊断桡动脉闭塞,减少漏诊;2、为了避免桡动脉闭塞,经桡动脉冠状动脉介入术前应对桡动脉进行超声筛查:远段管径小于1.5mm,建议经股动脉入路;避免多次穿刺同一桡动脉;对于合并血脂异常的患者经桡动脉穿刺要方法得当。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 研究论文 经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变
• 引言
• 第一部分 经桡动脉冠状动脉介入术后48～72 小时桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 小结
• 参考文献
• 第二部分 经桡动脉冠状动脉介入术后12 周桡动脉血管管径、血流动力学、弹性改变
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 小结
• 参考文献
• 第三部分 超声B-FLOW 模式诊断桡动脉闭塞及闭塞原因预测
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附表
• 讨论
• 小结
• 参考文献
• 综述 经桡冠状动脉介入术的研究进展
• 致谢
• 个人简历