论文摘要
目的本研究目的是探讨HIV/AIDS中医证型的分布和证型的演变规律，并探索中医证型与T淋巴细胞活化水平的关系。方法第一部分HIV/AIDS中医证型和证型演变的研究采用横断面流行病学调查方法对广州市第八人民医院353例HIV/AIDS病人进行了问卷调查。根据中医症状体征临床观察表收集患者的四诊信息和中医证型资料，并常规检测CD4+ T淋巴细胞计数。首先对中医证型的分布进行了描述性分析，并比较了不同人群，不同感染途径和不同疾病阶段的中医证型的区别，然后对不同中医证型与症状体征积分进行了分析，最后运用主成分分析和判别分析法来筛选变量，对艾滋病常见证候进行了计量诊断的探索性研究。第二部分HIV／AIDS中医证型和T淋巴细胞免疫活化关系的研究选取广州市第八人民医院住院部及门诊HIV/AIDS 105名，检测其外周血的T细胞活化指标—sCD27、CD8+CD28+、CD4+CD28+、CD8+HLA-DR、CD8+CD38+，分析了其与T淋巴细胞亚群、血常规和肝功能各项指标的相关性，观察了不同疾病分期，CD4分组和常见合并症中T细胞活化指标的变化，以及在不同中医证型和基本证型中T细胞活化指标的分布。最后对使用中药固定方剂艾可清胶囊的HIV/AIDS进行了临床观察，检测治疗前后的白细胞分化抗原、细胞因子、T淋巴细胞亚群及病毒学指标，比较不同治疗方法和不同疗效的组间免疫学指标变化的差异。结果第一部分HIV/AIDS中医证型和证型演变的研究在12种证型中HIV/AIDS证型以气阴两虚肺肾不足最多，其次为气血双亏，第三位是气虚血瘀邪毒壅滞。5种基本证型中以虚证最多，其次为热证，第三位是虚实夹杂证。无症状期以肝郁气滞火旺最多，发病期以气阴两虚肺肾不足多见；基本证型随病情进展由纯实证或纯虚证向虚实夹杂证变化；CD4在0-50/ul的患者以气阴两虚肺肾不足和热毒内蕴痰热壅肺多见，CD4在51-200/ul的患者以气血双亏和气阴两虚肺肾不足为多，CD4在201-350/ul的患者以肝郁气滞火旺和气血双亏为多，CD4>350/ul的患者以肝郁气滞火旺最多见，基本证型分布：CD4在0-50/ul的患者以虚实夹杂证最多，CD4在51-200/ul的患者以虚证最多，CD4>200/ul的患者均以热证最多见。中医证型在不同性别中分布不同：男性以气阴两虚肺肾不足最多见，而女性则以气血双亏最多见。症状体征与中医证型关系的分析表明：症状体征积分与CD4密切相关，不同证型患者的症状体征积分有所区别，热毒内蕴痰热壅肺患者症状体征积分最高，其次为元气虚衰肾阴亏涸型，而痰热内扰型患者积分最低。归纳起来虚实夹杂证患者症状体征积分最高，其次为热证和虚证，瘀证患者积分最低。运用典则判别和Bayes判别探索中医辨证的推理过程，发现量化的症状体征与证型相关性较高，而其与基本证型的相关性则不如与证型相关性高，如与热毒内蕴痰热壅肺相关系数较高的症状是呕吐、咳嗽、发热，与肝经风火湿毒蕴结相关性最高的症状是皮肤瘙痒，与气郁痰阻瘀血内停相关系数较高的症状是头痛、关节痛。从证型的主成分分析可以看出：本研究将中医四诊信息中23个指标成功降维，提取8个主成分的特征根大于1，所有主成分合起来可解释总变异的63．13％，主成分1主要与中医肺脾两系相关，主成分2和4与中医的三焦相关，它们共解释了总变异33．5％左右，这提示艾滋病的病位主要在肺脾和三焦。第二部分HIV/AIDS中医证型和T细胞免疫活化关系的研究HIV/AIDS的sCD27、CD8+HLA-DR和CD8+CD38+指标较正常人显著升高。皮尔逊相关分析提示：sCD27、CD4+CD28+、CD8+CD28+与CD4密切相关；CD8+HLA-DR与CD4／CD8比值密切相关；CD8+HLA-DR、CD8+CD28+和CD8+CD38+三者密切相关；sCD27与红细胞、血色素、淋巴细胞和血小板相关，CD4+CD28+与红细胞、血色素密切相关；sCD27与总胆红素、白蛋白及谷草转氨酶密切相关。T细胞活化指标与AIDS病情的关系研究显示：sCD27在AIDS C3期患者中明显升高；CD8+CD28+、CD8+HLA-DR和CD8+CD38+比例在CD4+T淋巴细胞计数高于200/ul的患者中明显升高，与低于200/ul的患者比较有显著性差异；不同感染途径HIV/AIDS的T细胞活化指标水平不一致，吸毒和输血感染的患者的sCD27、CD8+CD38+明显高于性行为感染的患者，而输血感染患者的CD4+CD28+明显高于性行为和吸毒感染的患者。AIDS合并感染对T细胞活化指标有一定影响：CD8+CD38+在合并结核或真菌感染的艾滋病患者中明显升高；CD8+HLA-DR与艾滋病患者真菌感染的部位有关，合并深部真菌感染患者的CD8+HLA-DR比例较浅表真菌感染者明显偏低；合并青霉菌感染患者的CD8+CD28+和CD8+HLA-DR明显偏低；sCD27在合并中枢神经系统感染AIDS患者中明显升高；sOD27、CD8+HLA-DR和CD8+CD38+在合并病毒性肝炎的AIDS患者中明显升高；合并肺部感染者sCD27和CD8+CD38+水平较无肺部感染者要高；肺部单一病原体感染者CD8+CD28+、CD8+HLA-DR比例较混合感染者明显偏高。T细胞活化指标与症状体征有一定关系，症状体征积分与sCD27、CD8+HLA-DR及CD8+CD38+密切相关。T细胞活化指标与中医证型有一定相关性：气郁痰阻瘀血内停者sCD27明显低于脾肾亏虚湿邪阻滞者，气阴两虚肺肾不足型患者的CD8+CD28+比例明显高于肝经风火湿毒蕴结型患者，而其CD8+CD38+比例明显高于气郁痰阻瘀血内停型患者。T细胞活化指标与中医基本证型有一定相关性：虚证的患者CD4+CD28+比例明显高于虚实夹杂证患者，CD8+CD28+比例则明显高于热证患者，而CD4/CD8比例明显高于热证和虚实夹杂证患者。CD4+CD28+、CD8+CD28+和CD4/CD8与虚证相关，表现为虚证的患者CD4+CD28+、CD8+CD28+和CD4／CD8比例明显高于其他证型患者。中药干预对免疫指标影响的研究提示：HIV/AIDS经艾可清胶囊治疗后以CD45RO上升为主，联合治疗组在治疗后CD45RO明显上升。CD28在不同的HIV/AIDS体内的血清中的水平相差甚远，在AIDS患者体内表达较高，而在HIV感染者体内表达较低，经治疗后其水平则趋向一致。CD28在不同治疗方法中出现不同的变化，在中西药联合组治疗后下降，而纯中药治疗组则上升；患者对药物的反应不同其体内CD28变化也不一样，在治疗有效组下降，而在治疗无效组则上升。结论1．HIV/AIDS中医证型分布有一定的规律，随病情进展中医证型由简单转为复杂，逐渐由纯实证或纯虚证转变为虚实夹杂证。2．从建立的判别回归方程中分析各症状体征系数的大小，可以初步看出它们对于各证型的影响程度，为评价各症状的诊断价值提供了数量上的依据。3．患者的临床症状体征积分与AIDS病情进展密切相关，与CD4/CD8相关，还与T细胞的活化指标，即sOD27、CD8+HLA-DR及CD8+CD38+相关，可以反映患者病情轻重，可以作为临床诊断或药物评价的的重要指标。4．CD4+T淋巴细胞与中医证型密切相关，可以作为中医证型诊断和疗效判定的客观指标之一。5．HIV/AIDS的T细胞活化指标-可溶性CD27和CD8+CD38+、CD8+HLA-DR均较正常人明显升高，而CD28的表达比较复杂，与病情进展呈非线性关系。CD4>200/ul的患者T细胞活化水平高于CD4<200/ul的患者。合并其他病原体的感染也可导致T细胞活化指标的升高，多种病原体的感染与HIV的感染互相促进，导致免疫系统的活化水平的提高。6．中医的证型与T细胞活化的各项指标有一定的相关性，CD4+CD28+、CD8+CD28+和CD4/CD8比例与中医虚证关系较密切，CD4+CD28+、CD8+CD28+和CD4/CD8可以作为中医诊断的客观指标之一。7．CD45RA、CD45RO和CD28对判定中药治疗HIV/AIDS的疗效有一定意义，可以作为中药疗效判定的客观指标之一。