大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司医院
摘要目的：研究比较右美托咪定与咪达唑仑对老年患者下肢手术的镇静效果。方法:选择我院84例实行全膝关节置换术(Totalkneearthroplasty，TKR)治疗的老年患者，按照随机数字表法分为三组，对照组（A组）、右美托咪定组（B组）、咪达唑仑组（C组），各组28例。所有患者先腰硬联合麻醉后,对照组予以0.9%氯化钠注射液20ml；右美托咪定组予以右美托咪定0.75μg/kg,稀释至20ml；咪达唑仑组予以咪达唑仑0.03mg/kg，稀释至20ml,均使用注射泵将药品20min缓慢静脉内泵注。记录给药前(T0)、给药后10min(T1)、切皮时(T2)、放置骨水泥(T3)、术毕(T4)时的平均动脉压（MVP）、血氧饱和度（SpO2）、心率、Ramsay镇静评分。结果：A组患者的MVP、SpO2、心率变化不大；在T1、T2、T3时B、C组的MVP均下降,但B组仍高于C组（P＜0.05）；在T2、T3时B组患者心率下降程度大于C组（P＜0.05），但C组的血氧饱和度下降大于B组（P＜0.05）。B、C组患者的Ramsay评分均＞3分。结论：与咪达唑仑相比，右美托咪定的镇静效果更为显著，且不会抑制呼吸，血流动力学稳定，可保障安全性与有效性，但是有减慢患者心率的趋势。
关键词：右美托咪定；咪达唑仑；下肢手术；镇静效果
严重膝关节病已经成为中老年人的常见病，而全膝关节置换术(TKR)是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法。由于老年人合并基础疾病较多，对手术耐受力相对较低，术中操作、应用骨水泥、多次改变体位、髓腔扩张等刺激，常出现血流动力学波动。下肢手术常用腰硬联合麻醉方式，麻醉效果好[1]，但该种麻醉方式还存在一定限制，即无法消除患者恐惧、担忧等情绪，使手术存在一定风险，有的患者不能配合手术，致使手术牵拉加重患者的应激反应。因此，在患者手术实行硬膜外麻醉的时候，良好的镇静既可以提高患者舒适性，还可促使患者配合手术，促进手术的顺利实施[2]。本课题研究比较右美托咪定、咪达唑仑辅助硬膜外麻醉的镇静效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究经本院医学伦理委员会批准。选取我院进行TKR手术的患者84例,按照随机数字表法将入选对象分为三组，每组各28例。入选标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,无严重器官功能损害,无腰硬联合麻醉禁忌证，无近期服用镇痛药，无精神障碍。排除标准：伴严重高血压、糖尿病、严重电解质紊乱、肝肾功能不全、精神疾病和(或)认知异常、过度紧张、烟酒史、药物依赖、对试验药物有明确药物过敏史及不同意使用该药物的患者。
1.2方法
所有患者均在手术前的10h禁食、禁饮。入室建立静脉通路，术前均予以乳酸林格液输注，剂量控制在10ml/kg。所有病例均采用腰硬联合麻醉,取L3～L4椎间隙,给予蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因3mL，然后在硬膜外间隙向头置管4cm，置入导管后，患者应转为仰卧位。在患者阻滞平面达到一定状态后，开始使用静脉药物。A组患者予以0.9%氯化钠注射液20ml；B组患者予以右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司)0.75μg/kg，稀释至20ml；C组患者予以咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.03mg/kg，稀释至20ml，使用注射泵将药品20min缓慢静脉内泵注［3］。
1.3观察指标
观察并记录给药前(T0)、给药后10min(T1)、切皮时(T2)、放置骨水泥(T3)、术毕(T4)时的平均动脉压(MAP)、SpO2、心率(HR)、Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准为：患者焦虑，躁动不安(1分)；患者合作，清醒冷静(2分)；患者只对命令有反应(3分)；患者入睡，轻扣其眉反应敏捷(4分)；患者入睡，轻扣其眉反应迟钝(5分)；患者呈深睡或麻醉状态(6分)［4］。评分越高，镇静效果越好。术中若出现如BP＜85／55mmHg时给予麻黄碱6mg；HR＜50次／分时给予阿托品0.25mg。
1.4统计学方法
符合正态分布的计量资料用（`x±s）表示,两独立样本比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准均为α=0.05。
2结果
2.1一般情况及生命体征变化情况
三组患者年龄、性别、体重等基础性资差异均无统计学意义，可作为对比试验进行比较；术中三组患者生命体征变化情况，见表2。
3讨论
全膝关节置换术(TKR)多见于中老年男性，他们生理机能大多退化，手术造成的创伤使得他们处于高应激状态，更容易引起心脑血管严重并发症，并因为他们对药物的吸收及耐受性差，因此选择温和而安全的镇静药物很有必要。右美托咪定是一种选择性高的α2肾上腺素受体激动药[5]，其受体分布在中枢和外周神经系统以及人体的主要组织器官，其作用在中枢的部位是脑干的蓝斑核，可抑制交感神经，从而发挥镇静，抗焦虑等作用；再者，在脊髓及外周部位可以通过结合a2受体进一步地抑制交感神经递质，使儿茶酚胺的浓度降低，减少了心动过速，并保持温和的血管扩张作用，进而也有来自脊髓及外周的镇痛作用。Blaudszun等[6]发现围术期Dex全身给药辅助全身麻醉能有效提高术后镇痛质量，减少术后镇痛药物的需求量，且不延长全麻苏醒时间。仲俊峰等人证明咪达唑仑是一种镇静效果较好的药物，但是其产生呼吸抑制等不良反应较多，而且用药后唤醒时间较长，容易发生在睡眠，在老年患者应用受到限制［7］。
本实验表明，与咪达唑仑镇静药物相比，在辅助硬膜外麻醉的过程中，都具有较好的镇静效果，但右美托咪定不会抑制患者呼吸，可保障安全性与有效性，且无一例发生呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应，但是有减慢患者心率的趋势。
参考文献：
[1]艾长良,陈晓芳,范学峰,等.咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定辅助硬膜外麻醉的镇静效果比较.当代医学,2015,13（3）:129-130.
[2]芦相玉,王宏涛,王世端,等.比较右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑辅助硬膜外麻醉镇静的效果.中国新药与临床杂志,2011（11）:873-877.
[3]李磊，常志刚．观察比较静脉输注右美托咪啶与咪达唑仑用于清醒气管插管患者用药的效果．大家健康:学术版，2015，9(7):149-150．
[4]张雪，赵以林，廖明锋，等．右美托咪定与咪达唑仑对老年TURP患者术后早期认知功能影响的比较．医药导报，2014，33(6):755-757．
[5]鲍勃·杨,熙赞·康,斯妍娜,鲍红光,马大青.右美托咪定的实验研究和临床应用(英文).临床麻醉学杂志,2011,10:1034-1040.
[6]BlaudszunG，LysakowskiC，EliaN，etal．Effectofperioperative
systemicα2agonistsonpostoperativemorphineconsumptionandpainintensity:systematicreviewandmeta－analysisofrandomizedcontrolledtrials.Anesthesiology，2012，116(6):1312．
[7]仲俊峰，胡双燕，蒋宗明．咪达唑仑诱导对老年患者腹腔镜胆囊切除术后苏醒质量的影响．中国临床药理学与治疗学，2011，16(2)：196-199．