张蓉周瑾兰州军区乌鲁木齐总医院妇产科新疆乌鲁木齐８３００００
【摘要】目的探讨凶险性前置胎盘的病因、诊断及处理方法,以提高对凶险性前置胎盘的认识、预防和治疗.方法回顾性分析在我院终止妊娠的２０例的凶险性前置胎盘并植入临床资料,分析其临床特点,围手术期情况及母儿预后.结果２０例中粘连性胎盘７例,植入性胎盘７例,穿透性胎盘６例,子宫切除８例,出血１０００－８０００ml.结论凶险性可发生严重的产科出血,危及母儿生命,做到早期明确诊断,降低剖宫产率,做好围手术期的处理是改善母婴妊娠结局的关键.【关键词】凶险型前置胎盘;胎盘植入;产科出血;围手术期【中图分类号】R７１４．５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８９－０１
凶险型前置胎盘即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,常合并胎盘植入[１].近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升,发生胎盘植入的危险约为５０％,它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,导致子宫切除,出血性休克,DIC,早产等,严重威胁孕产妇及新生儿的健康和安全,甚至导致孕产妇及新生儿的死亡[２].现将我院２００７年７月至２０１５年７月收治的２０例凶险性前置胎盘合并胎盘植入病例进行分析总结,探讨围手术期的处理方法,减少并发症的发生.
１资料与方法
１．１我院自２００７年７月至２０１５年７月收治５２３例前置胎盘,其中２０例凶险型前置胎盘并植入,发生率３．８％,年龄２７－４１岁,其中１次剖宫产１１例,２次剖宫产９例,流产次数２－７次,孕周３１－３６周,１例因出血多,３１周终止妊娠,１例因孕３３周腹痛就诊急诊手术,１８例均提前入院,择期手术.
１．２诊断标准本组除急诊手术外,１８例患者术前均经B超及MRI明确诊断.B超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入表现[３],(１)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流.(２)伴湍流的血池,即收缩期峰值血流速度＞１５cm/s,(３)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管,(４)胎盘周围血管明显扩张,而MRI对子宫后壁胎盘植入的检查有明显优势,结合增强扫描能明确胎盘是否有植入,并判断子宫肌层是否有受侵,通常和B超联合使用,相互弥补不足.陈娟[４]报道MRI对胎盘植入的诊断敏感性８８％,特异性１００％.
１．３围手术期处理１．３．１术前准备(１)有无合并症或并发症,目前是否控制平稳,(２)终止妊娠的时机:期待治疗至３４周以后,晚期妊娠期间已促胎肺成熟治疗,５mg,１次/１２h,共４次,双胎妊娠,６次.(３)辅助检查:血、尿常规,生化全检,凝血五项,心电图,心脏超声(４)通过B超或MRI判断胎盘是否植入,植入程度,与膀胱及邻近器官的关系.(５)请麻醉科、输血科、新生儿、泌尿外科、放射科介入室、ICU、产科抢救小组及医务部共同组成抢救小组,备血２０００ml,新鲜冰冻血浆、冷沉淀等.(６)充分与患者及家属沟通,告知手术方案,理解手术风险,做好再次手术、子宫切除、大出血致DIC抢救的心理准备.
１．３．２入手术室后,监测生命体征,吸氧,行左侧桡动脉穿刺监测动脉压,右颈内静脉穿刺置管,取膀胱截石位,便于观察术中阴道出血及cook球囊填塞压迫时便于操作,必要时行膀胱镜下双侧输尿管逆行插管,以防止术中切除子宫时损伤输尿管.一切准备就绪后开始全身麻醉,选择下腹部纵切口,结合胎盘在子宫体前壁位置,为使子宫体切口尽量避开胎盘,腹部切口有可能绕脐以上,快速进腹,取出胎儿,止血带环绕并扎紧子宫下段,钳夹子宫切口边缘,宫体注射缩宫素２０u,如出血不止,可结扎子宫动脉上行支,在子宫阔韧带无血管区,触摸子宫动脉上行支搏动,使用肝针(此针长度６．５cm,针头钝,创面不易出血,也可用此针行子宫捆绑术)穿过子宫肌层,然后从后向前穿过子宫阔韧带无血管区出针打结,结扎双侧子宫动脉上行支,勿损伤输尿管,避免穿透蜕膜层以防感染,观察胎盘娩出,至待胎盘自然剥离,同时可宫体注射卡前列素氨丁三醇２５０ug,术中出血的原因有胎盘因素,子宫收缩乏力和切口裂伤[５],如果胎盘植入,不要求盲目剥离,出血不多时可以留在宫腔,＜６cm术后使用米非司酮,本例中有１例２月后自行脱落排出,剥离面出血可局部“８”缝_______扎、B－lynch或补丁式缝合止血,子宫下段、颈管出血,可水囊或宫腔纱条填塞,如胎盘完全植入,出血多,保守治疗无效,果断切除子宫,挽救生命.术中留置腹腔及皮下引流管,观察腹腔出血,便于切口愈合.术后入ICU进一步抢救观察治疗.２结果２０例凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中发现粘连性胎盘７例,植入性胎盘７例,穿透性胎盘６例,其中１例穿透膀胱,请泌尿外科协助行膀胱修补术,３例胎盘植入面积过大,出血多,无法保留子宫,行子宫切除８例,其中２例经过反复多次手术止血,包括切除子宫后,仍有腹腔多量渗血,再次进腹,盐水垫局部压迫,结扎髂内动脉后血止,最长住院抢救治疗２月,术中、术后出血１０００ml－８０００ml,新生儿孕周３１－３６周,除其中１例孕周小,出生后因重度窒息,转新生儿科治疗后家属因经济原因及担心后遗症放弃治疗,其余母子均治愈出院.
３讨论
Chattopadhyay等[６]年报道了２次及２次以上剖宫产后发生前置胎盘伴胎盘植入的比例高达５９．２％,目前,凶险性前置胎盘伴胎盘植入病因尚不清楚,可能与宫腔手术或剖宫产导致子宫内膜及子宫肌层损伤,切口处瘢痕愈合不良,绒毛及胎盘容易浸入肌层甚至浆膜层,形成前置胎盘伴植入.根据胎盘植入深度分３类:绒毛附着于子宫肌层的粘连性胎盘、绒毛侵入子宫肌层的植入性胎盘和绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面的穿透性胎盘[７].随着二胎政策出台,全国每年大约近１００万的妇女再次妊娠,凶险性前置胎盘伴胎盘植入概率增加,导致产时、产后大出血及手术难度加大,是产科急诊剖宫产子宫切除术的主要原因,剖宫产子宫切除致使产妇生育功能丧失,严重影响生活质量,甚至威胁孕妇与胎儿的生命[８],是产科面临的难题.通过对２０例病例的分析,总结如下,(１)门诊加强孕期保健,定期产检,是否有妊娠合并症及并发症,积极治疗,对一般情况好,在孕中期需要有效转诊至能及时获得血液制品,妇产科综合实力强的大型综合医院诊治.孕期B超评估:妊娠２０周左右在膀胱充盈下常规行超声检查明确胎盘位置,是否存在胎盘植入,如果２０周超声检查胎盘位置异常必须进行B超影像学随访,妊娠３４周经B超仍然诊断为中央性前置胎盘,该孕妇胎盘移行到正常位置可能性极小,以后每次B超检查均需同时注意识别有无胎盘植入.孕３４周左右在膀胱充盈行MRI检查再次评估,MRI检查能够大视野,全方位评估胎盘形态、位置,是否有宫颈管胎盘组织植入等,有助术手术方式选择及抢救方案制定.(２)对反复出血的患者提前收入院,促胎肺成熟３４周以后考虑终止妊娠,对无阴道出血的患者,选择接近３７周终止.
(３)术前加强同患者及家属沟通,充分告知病情,产妇及胎儿所面临风险,做好产妇大出血,需切除子宫,产妇及早产儿需进一步抢救治疗的费用,甚至产妇及新生儿死亡的精神准备,减少医疗纠纷.(４)术前再次复查B超,明确胎盘位置,完善相关检查,成立抢救小组,尽量择期手术,避免夜间急诊手术.(５)进入手术室后,行静脉、动脉穿刺,备新生儿气管插管,做好抢救新生儿准备.(６)取下腹正中切口,如果胎盘位置靠上,为切开子宫时避开胎盘,腹部切口有时需向上延长,绕脐以上,因２次或以上手术史,皮下组织及腹腔有不同程度粘连,为避免血管、肠管等损伤,进腹后根据子宫表面是否可见穿透胎盘组织,结合B超,选择子宫切口位置,多数选择宫体纵切或横切口,仍可能切口下有胎盘组织,快速取出胎儿后,钳夹子宫切口边缘,术中应维持有效的宫缩(采取子宫按摩或压迫法,同时使用宫缩剂),准确评估出血量,监测生命体征;其中术中止血的方法有:子宫下段临时血浆管捆扎阻断子宫供血、子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,卵巢动脉子宫交通支结扎,子宫补丁缝合法,子宫动脉栓塞,宫腔填塞,子宫切除等,最大限度减少严重并发症发生,而介入治疗虽然可达到阻断血流、减少出血的目的,但要求病人生命体征相对平稳,专业的技术人员及较高的手术室设备,英国４６个研究所分析几种保守性止血方法的成功率:水囊或纱布宫腔填塞(８０％),“８”字或B－lynch缝合止血(９１．７％),髂内动脉结扎或子宫血管阻断(８４．６％),子宫动脉栓塞(９０．７％).术中动态监测血气、血栓弹力图等变化,指导成分输血及用药.建议盆腹腔及腹部切口皮下置引流管,便于术后观察及时处理.总之,降低剖宫产率,减少凶险性前置胎盘的发生,一旦诊断凶险性前置胎盘,应加强孕期管理,及时发现,围手术期做好全面准备,医护团队全方位合作,术前做好各科室协调,术中根据情况给予积极治疗,术后加强医护合作,严密监护,才能将孕妇的死亡率、严重并发症发生率降至最低.参考文献[１]刘兴会,张力张静.产后出血预防与处理(草案)(２００９)及产后出血预防与处理指南(２０１４年版)解读.中华妇幼临床医学杂志(电子版)．２０１５,８．１１(４):４４４．[２]ChenMeng,ZhangLi,WeiQiang,etal．Peripartumhysterectomybetween２００９and２０１０inSichuan,China[J]．IntJGynecolObstet,２０１３,１２０:１８３－１８６．[３]王晶,杨太珠.凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义[J]．中华妇幼临床医学杂志(电子版),２１４,１０(３):５０－５３．[４]陈娟,胡晓华,吴晶涛.MRI在胎盘成熟度分级及胎盘病变的应用价值[J]．临床放射科杂志,２０１２,３１(３):３９４．[５]李琴赞,司倩,刘敬.瘢痕子宫再次剖宫产术后出血因素临床分析[J]．河北医药,２０１４,３６(９):１３３８－１３３９．[６]ChattopadhyaySK,KhariffH,SherbeeniMM．Placentapreviaandaccreleafterpreviouscesareansection[J]．EurJObstetGynecolReprodBiol,１９９３,５２(３):１５１－１５６．[７]刘兴会,张力张静.产后出血预防与处理(草案)(２００９)及产后出血预防与处理指南(２０１４年版)解读.中华妇幼临床医学杂志(电子版)．２０１５,８．１１(４):４４４．[８]杨年．凶险性前置胎盘８６例临床分析[J]．实用医院临床杂志,２０１４,１１(４):２４５－２４７．