经颅磁刺激（TMS）联合药物治疗对军人抑郁症疗效的评价

论文摘要

经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation,TMS）是一种无创的电生理技术,它给于大脑皮层神经元一组序列电刺激时,可以引起皮层局部或远处神经元的兴奋性发生改变。从刺激运动皮层进行研究获得的资料来看,磁刺激对皮层神经网络产生何种影响与刺激的频率有关。在重复经颅磁刺激作为研究工具应用之初,人们就一直关注能否将其作为一种治疗方法,用于治疗脑部病变或改善脑部功能障碍。早期给于运动皮层序列刺激的研究结果显示,rTMS能够引起皮层脊髓兴奋性的增强或降低,并可持续数分钟。但是当时对于rTMS多个参数设置的合理性尚未完全明确,且还没有一个明确的有关作用机制的解释。后来一些小的临床试验研究相继出现,而且临床医生和患者对于无创和非药物治疗的要求,更加推动了这一研究的开展。在下面的内容中,我们将研究rTMS用于心理疾病（抑郁症、精神分裂症）治疗中的作用。一、抑郁症抑郁症在一般人群中的患病率男性为13%,女性为21%。尽管抗抑郁药物在不断的发展,但是仍然有30%的患者对药物产生耐药性而需要接受电休克（ECT）治疗,而实施ECT治疗需要对患者进行全麻使肌肉放松从而诱发癫痫,且有导致记忆、认知障碍等的副反应。在过去的9年中,重复经颅磁刺激（rTMS）已经被证明为一种比ECT创伤小、可以替代ECT的治疗方法。其治疗机制中有2种可能性,一是rTMS能调节产生相应症状的特定神经通路的活动,且不同的刺激频率对神经元活动的影响不同,即高频率刺激对神经元活动有易化作用,低频率刺激抑制神经元活动;二是rTMS的效果可能是单胺神经递质传递通路的易化。到目前为止,大多数已发表的研究是开放性的。根据双盲、随机、对照原则,我们设计一试验来研究高频率20Hz rTMS联合抗抑郁药物在短期（少于1月）内治疗抑郁症患者的疗效。患者均为右利手男性,年龄在18-65岁之间的现役军人,符合CCMD-3诊断标准,汉密尔顿抑郁量表（17项）评分=18,为首发或已接受足剂量、足疗程抗抑郁药物治疗无效者,此类患者在试验期间继续服用原剂量的抗抑郁药。其中双相情感障碍患者除外,防止在治疗过程中患者转躁;曾经使用TMS或大于9次的双颞电休克（ECT）治疗除外;在过去2年有物质滥用或酒精依赖;反社会型、或边缘型人格障碍;有严重消极自杀观念者排除;有精神病性症状;有癫痫、脑外伤和脑手术史者禁止用TMS治疗;使用脑内金属器械如助听器者除外。所有患者签署知情同意书。用随机数字表将入组患者随机分为两组,一组为试验组21例,接受药物和rTMS治疗,一组为对照组19例,接受药物和假刺激治疗。用“8”字形线圈刺激患者左侧背外侧前额叶,假刺激时线圈平面与头皮呈90°角度。刺激频率20Hz,刺激强度100%MT、1.2秒/串、50串/日、间歇期20秒,共4周,用HDRS评价疗效。结果用SPSS的方差分析和卡方检验分析治疗前、治疗第1周、治疗第2周、治疗第4周的疗效差别,结果显示试验组（药物联合rTMS）治疗前后HDRS分数有显著性下降（P＞0.05）,且抑郁症的治疗效果显著优于对照组（药物联合假rTMS）（x2=11.16,df=1,P=0.0008）;对照组治疗前后HDRS分数无明显变化（P＞0.05）。将试验组分为服用药物组和未服用药物组,分析两组之间疗效差异,结果显示服用药物组患者的疗效优于未服用药物组（x2=4.091,P=0.45）。本试验研究结果显示20Hz rTMS能改善抑郁症患者的症状,且rTMS联合药物的疗效优于单一使用rTMS的疗效。二、精神分裂症60-80%偏执型精神分裂症患者伴有幻听。用功能磁共振（FMRI）、单电子成像技术（SPECT）联合区域脑血流（rCBF）和正电子成像技术（PET）研究发现,左侧颞顶叶皮层与幻听的产生有关,即精神分裂症伴幻听患者左侧颞顶叶区血流量增加、神经元兴奋性增强。低频率rTMS可抑制相应刺激区域神经元的兴奋性,故我们设计一个试验来检验低频率rTMS是否可以缓解精神分裂症患者的幻听症状。入组患者均要符合CCMD-3关于精神分裂症诊断标准,且为已接受足剂量、足疗程抗精神病药物治疗,且目前仍有幻听症状存在;治疗期间继续服用原剂量药物。其中阴性症状为主患者除外;曾经使用TMS或大于9次的双颞电休克（ECT）治疗者除外;在过去2年有物质滥用或酒精依赖者;反社会型、或边缘型人格障碍;有严重消极自杀观念者排除;有癫痫、脑外伤和脑手术史者禁止用TMS治疗;使用脑内金属器械如助听器者除外;曾做过神经外科手术,安装心脏起搏器,内耳装有假体;低智商、或言语理解障碍者除外。患者将按照电脑产生的随机数字表随机分为两组,一组为试验组共11例,接受药物和rTMS治疗,一组为对照组共9例,接受药物和假rTMS治疗。刺激部位为左侧颞项叶皮层,刺激频率为1Hz,刺激强度为80%MT。用听幻觉量表（AHRS）在治疗前、治疗第1周、治疗第2周时测评患者幻听症状变化。试验组的AHRS总分在治疗前、治疗第1周、治疗第2周之间分数变化有显著性下降（P＜0.05）,对照组的AHRS总分在治疗前、治疗第1周、治疗第2周之间分数变化无显著性差异（P＞0.05）用Fisher确切概率法分析试验组与对照组下降比率的差异,结果显示试验组AHRS总分下降幅度显著大于对照组（x2=7.56,P=0.006）,对照组试验前后AHRS分数无明显变化（P＞0.05）。本试验证明低频率（=1Hz）rTMS刺激左侧颞顶叶可以缓解精神分裂症患者的幻听症状。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 英文缩写
• 前言
• 一、心理疾病的发病机理
• 二、心理疾病的治疗
• 第一部分 高频率rTMS联合药物治疗抑郁症患者效价
• 对象
• 方法
• 结果
• 讨论
• 第二部分 低频率rTMS联合药物治疗精神分裂症伴幻听患者疗效评价
• 对象
• 方法
• 结果
• 讨论
• 总结
• 参考文献
• 综述
• 附录
• 致谢