王予屏1，2吴永娟1
(1武汉市十四人民医院特检科430200)
(2武汉大学基础医学院430000)
【摘要】目的分析主动脉夹层动脉瘤误诊的原因，提高超声医师对其诊断的认识，降低误诊率。方法对我院2010-06—2011-05诊断及误诊的主动脉夹层动脉瘤病例资料进行回顾性分析。结果主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂多样，早期相当部分患者无任何症状，易被忽视，容易误诊，可误诊为内外科多种疾病。晚期死亡率较高。结论主动脉夹层动脉瘤在瘤体破裂前患者缺乏临床特异性表现，超声及临床医师认识不足，极易误诊、漏诊，尽早选择联合超声、CT、MRI等影像检查可以及早明确诊断，超声检查是检查夹层动脉瘤的首选，为临床医生急救提供可靠的依据。
【关键词】主动脉瘤/超声诊断；夹层/诊断；误诊
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0056-02
主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection，AD）是急腹症中最危重的疾病之一[1]，是指在各种原因作用之下，动脉壁内膜破裂，主动脉管腔内血液经撕裂口进入血管壁中形成血肿的一种急危的主动脉疾病。绝大部分患者发病急促而凶险，在短时间内可引起心、脑、肾等脏器各种并发症或主动脉瘤破裂导致死亡，近年来发病率有逐年上升的趋势。
1.临床资料及方法
1.1一般资料
病例1，患者男，59岁。因突发胸闷2小时入院。患者于大约2小时前打牌时突发胸闷不适，伴腹痛，呈持续性，有背部不适，无心慌，喘气，发热、黑朦、意识丧失，无头昏、头痛，家人急送当地卫生院，予输液（药名不详），无效果，遂转送我院，门诊测血压达200mmHg，予硝苯地平片含服后入院检查。
查体：T37℃双上肢血压BP180/90mmHgP67次/分R16次/分。神清、精神差，痛苦貌，皮肤干燥，口唇微绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，剑突下按压不适，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
心电图示：窦性心律，电轴轻度左偏。肌钙蛋白阴性，心肌酶谱CK-MB28.5u/L。
入院初步诊断：1.胸闷原因待查？冠心病，急性心肌梗塞？2.高血压3级（极高危）
急查B超和CT：（降）主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅢ型），双侧胸腔积液。
建议上级医院手术治疗，当日在上级医院行“主动脉腔内隔绝术”，17天后出院，至今情况良好。
病例2，患者女，72岁，因“突发头昏、乏力2小时入院”。患者于大约2小时前做家务时（自述未猝倒）突发头昏、乏力，并倒在地上，当时神志清楚，无抽搐、二便失禁，无胸闷、喘气、心慌。家人急送我院。心电图（-）
近2年来有活动时如爬坡，步行过快时胸闷、喘气，未到医院检查。于2010年6月有类似症状发作一次，当时仅腹痛1小时，休息后即缓解，亦未检查及治疗。
查体：T36℃BP90/60mmHg（右手），左手血压未测出，P78次/分R16次/分。神志清楚、精神差，面色、眼结膜、手指脚趾苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，口唇稍苍白，无紫绀，伸舌居中，口角无歪斜，吐词清晰；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，上腹部膨隆、软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，左上肢肌力Ⅱ级，肌张力低，余肢体肌力、肌张力正常。入院初步诊断：1.休克原因待查2.低血糖反应3.急性脑血管瘤？左上肢血压测不出。床边急诊B超结果：示主动脉、降主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型），赴上级医院后选择保守治疗，3天后死亡。
病例3，患者男，60岁。患者因大约1小时前时突发剧烈胸痛，伴腹痛，呈持续性，有背部不适，无心慌，喘气，发热、黑朦、意识丧失，无头昏、头痛，急来我院就诊。查体：T37℃双上肢BP130/85mmHgP90次/分R19次/分。神清、精神差，痛苦貌，面色苍白，皮肤湿冷、干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，剑突下按压不适，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。上午9时心电图示：窦性心律，泌尿系B超（-），血、尿常规（-），血尿淀粉酶（-），予输液（药名不详），无效果。
20时复查心电图示：窦性心律，腹部B超示:（降）主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅢ型），腹腔少量积液。
治疗结果:当夜赴上级医院手术，术后4天死亡。
1.2仪器和方法使用GE-730PRO和GEL-5彩超诊断仪，探头频率2.5-5MHz。患者平卧位，半卧位，心脏探查，结合腹部全面探查。
2.结果
3例患者，病例1患者入院误诊为急性心肌梗塞，误诊时间约16小时；病例2患者入院诊断为休克原因待查，误诊时间约1小时；病例3患者门诊先后误诊为急性心肌梗塞（心电图不支持）、肾结石（泌尿系B超不支持）、急性胰腺炎（血尿淀粉酶不支持），最后确诊为本病，误诊约12小时。3例患者，全部转上级医院治疗，2例手术治疗，1例治愈出院，1例术后4天死亡；1例入院选择保守治疗，3天后死亡。
3.讨论
夹层动脉瘤的临床特点：主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤[2]。是指在各种原因作用之下，动脉壁内膜破裂，主动脉管腔内血液经撕裂口进入血管壁中形成血肿的一种急危的主动脉疾病。疼痛为临床发病的最常见症状，疼痛的强度较其部位更具特征性。疼痛一发作即极为剧烈，不能耐受，多表现为撕裂样尖锐性疼痛或跳痛，有窒息感，甚至伴有濒死感。疼痛部位多在前胸部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区域，沿夹层的方向扩展到头部、腹部或下肢。疼痛可因夹层远端内膜破再裂从而使夹层血肿中的血液从新进入主动脉腔内而消失（例2患者即是如此）。疼痛消失后再出现，应高度怀疑夹层的继续扩张并向外膜破裂的危险。
除疼痛外，患者还可出现休克症状，患者血压与休克表现多不呈平行关系。此外，主动脉夹层的发展波及主动脉的大分支，根据所影响的部位可引起相应的器官或系统出现各种不同的临床症状和体征。如病变位于腹主动脉及其大分支，影响腹部器官的供血，则可出现各种急腹症的表现。
主动脉夹层动脉瘤的分型：Debakey根据病变的部位分为三型。Ⅰ型，起源于升主动脉，可波及升主动脉弓及降主动脉；Ⅱ型：病变局限于升主动脉；Ⅲ型病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，如仅局限于降主动脉为Ⅲa型，如果扩展至膈肌下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb型[2]。
彩色多普勒超声诊断要点：1、主动脉不同程度地扩张，可直接显示扩张的部位、范围和程度。2、主动脉真假腔，撕裂的内膜呈带状回声，漂浮于主动脉内，随心脏搏动来回摆动，将主动脉分为真假两腔。3、彩色多普勒可显示真假两腔的血流情况，一般真腔内血流流速快，颜色明亮，假腔内血流慢，颜色暗淡。4、部分患者可发现主动脉夹层动脉瘤的破口和再入口。部分患者假腔内亦可见血栓填充。5、经食道超声检查对本病有很高的敏感性和特异性。彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤时还要注意以下几点：1、注意主动脉腔内的伪像，对怀疑主动脉夹层动脉瘤时，一定要纵横两个切面同时扫查，两个切面均得以证实时，方可确诊。2、对临床怀疑或者检查中发现的主动脉夹层动脉瘤，诊断一定要及时准确，确诊后应迅速反馈给临床医师，在病情和条件允许的情况下，再应对主动脉全程进行全面检查，了解破口及再入口，假腔内的血栓等，并注意其分枝情况，以便更好地分型。
3.1误诊分析
（1）主动脉夹层动脉瘤临床相对少见，主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂，早期相当部分患者无症状，后期缺乏特异性症状、体征。出现症状时，主动脉夹层动脉瘤表现多种多样，由于累及的范围不同，疼痛涉及的部位也不固定，病情发展的快慢不同，临床表现呈现多样性、复杂性，如果接诊医生思维局限，多考虑常见病、多发病，而忽略了主动脉夹层动脉瘤的存在，易误诊。
（2）临床医师过于依赖医技检查，或片面根据某一辅助检查做出诊断，未做进一步深层次综合分析，易致误诊。一般检查如血尿常规、生化检查、淀粉酶、X线，心电图等缺乏特异性，有时还具有误导性。超声检查可用于本病的初步筛查，可了解动脉瘤直径的大小，范围，瘤腔内有无血栓及血栓的位置；但超声检查易受透声窗及肠气等影响，且与超声医师的经验、诊断水平有很大的关系，仍有部分漏诊、误诊。CT、CT增强，MRI、MRI增强，主动脉造影及数字减影血管造影（DSA）等检查对本病敏感性、特异性均高，但因价格昂贵、耗时长且检查不方便，不能作为常规检查，也给诊断本病带来了一定的困难。
3.2误诊预防的措施
主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂，且缺乏特异性症状、体征，在临床上可误诊为内外科各种疾病，各级临床医师和超声医师均应提高对本病的认识及警惕性，掌握好本病的病理基础及病理生理改变十分重要。要注意培养好的思维方式，拓宽诊断思路，加强对主动脉夹层动脉瘤的认识，不仅要熟悉本病的典型表现，还要了解非典型和少见的临床表现，要详细询问病史，认真查体，结合各种辅助检查，建立整体观念，进行综合分析。对有高血压、动脉硬化的患者，遇到下列情况需考虑本病的可能：（1）突然出现持续的胸背部或腰腹部剧烈疼痛，呈撕裂样尖锐性疼痛或跳痛，应考虑本病，特别是疼痛有转移性时（沿主动脉走行或逆向走行），更应高度怀疑主动脉夹层动脉瘤。（2）临床上症状与体征不相称，血压与休克不相称，胸痛与心电图、心肌酶学改变不相称，双侧肢体血压或脉搏不一致。或同时出现不同系统、多器官损伤表现而无法做出共同解释时。
要合理、及时、充分选择有诊断价值的医技检查。增强CT、MRI是确诊主动脉夹层动脉瘤可靠的影像学方法，但疑为主动脉夹层动脉瘤的患者往往病情危重、生命体征不稳，难行CT检查。且这类患者多存在低血容量性休克，或肾前性肾衰，使用含碘类造影剂有导致或加重肾功能损伤的可能。较其他影像检查彩色多普勒超声检查有快捷、操作简单、无创等优点，同时彩色多普勒超声能实现实时检查和床边检查，反复检查，有助于及时、迅速地获取诊断结果，对诊断和治疗具有重要价值。同时有研究者提出，腹主动脉瘤患者一旦出现突发腹痛伴低血容性休克，应立即急诊手术，为争取时间，应避免不必要的影像检查[3]。因此对急性主动脉夹层动脉瘤的患者不能承受或无条件做其他检查时，超声检查更具有优势，成为目前夹层动脉瘤最简便易行的首选诊断方法，适用于广大基层医院常规筛选性检查。
随着医保及农村合作医疗的普及，基层医院和医生将越来越多地成为主动脉夹层动脉瘤的首诊医院和首诊医生，本病起病急、变化快，预后差，未经处理的早期死亡率每小时递增1%[4]，早期诊断、早期治疗，对降低其死亡率至关重要；因此提醒我们基层医院的临床医师和超声医师均应提高对本病的认识及警惕性，同时在无条件对患者进一步确诊和治疗时，应将患者安全、及时地转移至有条件的上级医院进一步诊治，以免漏诊、误诊。
总之，主动脉夹层动脉瘤是威胁生命的常见病，起病急，病情重，处理不及时，死亡率高，因此及时确诊直接决定患者的预后；在临床的工作中，完整的病史采集、全面的体格检查，尽早的超声多普勒检查、选择或增强CT、MRI和主动脉造影等检查，对早期确诊及治疗十分重要。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2000.1593-1595．
[2]孙有刚，郭瑞强．现代临床超声心动图学[M]，第1版．北京：科学出版社，2001，401-407．
[3]白志勇，李敬府．超声诊断腹主动瘤破裂[J].中国医学影像技术，2009年第25卷增刊73-74.
[4]李治安．临床超声影像学[M].第1版．北京：人民卫生出版社，2003.11，546-570.