王志鹏（天津中医药大学300193）
作者简介：王志鹏（1980.10-），女，研究生，在读研究生，研究方向：中医脏腑辨证方法学。
【摘要】王玉兴教授运用黄芪建中汤加减温补中焦，益气建中，同时补血，以治疗中焦虚寒，气血不足之心悸；运用苓桂术甘汤合五苓散加减温补脾肾，利水化饮，治疗脾肾阳虚，水饮凌心之心悸。一补一利，同治心悸，可谓证不同治亦不同之用药典范。
【关键词】心悸；治疗经验；王玉兴
【中图分类号】R969【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2010）09-0217-01
王玉兴，系天津中医药大学教授，中医学院内经教研室主任，传道授业之余，从事中医诊疗工作30载，医教咸精，学验俱丰。尤在治疗心悸疾病方面见解独到，疗效明显。笔者有幸侍诊于侧，获益颇多。现谨择吾师治疗心悸验案二则介绍如下，以飨同道。
案1：邱某，女，27岁，某合资公司职员，2010年3月6日初诊。时诉：近几日心慌且情绪不舒，略有心烦，自感身倦肢乏，食欲渐差，食量较前亦少，夜寐多梦，二便尚可。望其面舌，面色乏华，舌质淡，边有齿痕，苔白；诊其脉细微弦。辨证为中焦虚寒，气血不足。治以温煦中阳，双补气血。方用黄芪建中汤加减。处方：黄芪20g，白芍20g，炙甘草20g，桂枝15g，炒栀子15g，枳实15g，山药10g，白术10g，佩兰10g，太子参20g，当归30g，阿胶珠10g，丹参30g，薤白15g，瓜蒌20g，半夏15g，檀香15g，降香20g，七剂。每日一剂，水煎300ml，分两次服用，每次150ml，早晚各一次，饭后服。并嘱患者务必保持精神乐观、情绪稳定，避免惊恐刺激及忧思恼怒等，生活作息要有规律，饮食有节，宜进营养丰富而易消化吸收的食物。
2010年3月13日复诊。自诉服用上药后，乏力身倦症状减轻，心慌次数亦较前大大减少，情绪也较好，食欲较前有所增加，食量渐多，但夜眠仍觉梦多，自感睡眠质量不高。望其面舌：面色较前有好转，稍显欠华，舌淡红，边有齿痕，苔薄白；诊脉较前有力。前方加酸枣仁15g，七剂，继服如前法。医嘱如前。
2010年3月20日三诊。诉服用药后，已几无心慌症状，亦无心烦不舒之感，略觉身倦，食欲可，饮食如常，夜眠梦已减少。诊其面色如常，舌质淡，苔薄白，脉细而有力。继服上方七剂巩固疗效。
三月后随访，被告知服完药后，心慌未再发作。
按：王师认为此病家乃因脾胃中气虚馁，故面色乏华，食少神疲，舌淡有齿痕，脉细；生化不良，宗气不足，胸中阳气郁痹则呈现心慌悸动；脾虚生化乏源，气血不足，血不养神而致夜眠多梦。《丹溪心法》中曰：“惊悸者血虚。”治之多从补养心血入手。但此患者有气虚之状，单纯运用补心血之法，效必不良。究其本当属中焦虚寒，气血不足，治当以温补中焦为主，使中阳得温，生化有源，气血自然得生，而心悸自然得止。方以黄芪建中汤加减化裁。黄芪、白芍、炙甘草、桂枝乃黄芪建中汤主药，从根本增强人体益气建中之力，阳生阴长，治诸虚不足；炒栀子，“加厚朴、枳实可除烦满”（《本草正》）；山药、白术、佩兰、太子参诸药化湿健脾补气，治脾虚食少；当归补血圣药，与血肉有情之品阿胶珠共补心血；丹参一味“补心定志，安神宁心，治健忘怔忡，惊悸不寐”（《滇南本草》）；方中予瓜蒌、薤白、半夏，乃寓意“治未病”，在患者已出现心悸而未形成胸痹之时，先下药预防之；檀香“调脾肺，利胸膈，为理气要药”（《本草备要》），配以同具理气作用的降香，理气疏痹，亦为中和前面诸多温补药之力，使之补而不滞；酸枣仁性甘酸，养心肝阴血，复诊时加之，以期能补心安神，使病家入睡安然。全方温补中焦，益气建中，同时补血，使得脾胃生化之机得复，宗气有源，脾气旺而宗气足，宗气足心脏鼓动有力，血运乃得畅遂，而病家心悸得止。
案2：刘某某，女，56岁，退休人员，2010年3月7日初诊。时诉：心慌多日，自感全身发沉，食后胸腹胀闷，双手十指麻木，有两指关节肿痛，夜眠多梦，二便尚可。望其面舌，面容略带痛苦，舌质淡，苔白滑；诊其脉细滑。辨证为脾肾阳虚，水饮凌心。治以温补脾肾，利水化饮。方用苓桂术甘汤合五苓散加减。处方：茯苓30g，桂枝12g，白术15g，炙甘草20g，泽泻30g，黄芪30g，党参30g，熟附子10g，当归30g，阿胶珠15g，五味子15g，酸枣仁30g，半夏30g，车前草20g，羌活30g，丹参30g，檀香15g，降香20g，七剂。日一剂，水煎服，煎300ml，分两次服用，早晚各一次，饭后服。并嘱咐患者放松心情，注意调节情志，防止喜怒过激，注意休息，适当运动，少进高脂及辛辣、海鲜等食品。
2010年3月14日复诊。自诉服用上药后见好，自感全身变得轻松，心慌渐减，饭后腹已不胀，但仍偶觉胸闷，手指关节仍有肿痛，夜眠尚可，虽有梦，但自觉睡眠充足，二便如常。望其舌面：舌淡苔白，面容较前轻松；诊其脉，亦较前有力，微弦而滑。上方去黄芪、党参、熟附子、羌活，加何首乌20g，荷叶12g,瓜蒌20g，柴胡10g，炒蒲黄15g，五灵脂15g，七剂，继服如前法。医嘱同前。
2010年3月28日三诊。诉服完上药后，心慌次数已减多半，除手指关节稍有痛感外，诸症皆为偶发。诊其舌脉，舌淡苔白，脉微滑。上方去荷叶，瓜蒌，柴胡，加黄芪30g，麦冬15g，猪苓15g，防己15g，七剂，继服如前法。医嘱同前。
后其病友来就诊时告知，刘某某心慌之症已无。
按：《证治准绳》曰：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”王师认为，此病家之心悸乃因虚所致之水饮凌心，属虚实夹杂。从病家症状来看，脾肾阳虚，不能正常布化水饮，水饮内停，而自感全身发沉；水饮不制而上凌于心，则致心慌；脾阳虚则运化无力，兼以饮停胸腹，故饭后出现胸腹胀满症状；脾肾阳虚致气行血无力，手指关节不通则痛；生化乏源，气血不足，血不养神而致夜眠多梦；舌质淡，苔白滑，脉细滑，乃体内有水饮停留之舌脉。治疗时当从本温补脾肾，利水化饮。方以苓桂术甘汤合五苓散加减化裁。茯苓、桂枝、白术、炙甘草健脾利湿，温阳化饮；泽泻重用30g，以其甘寒，归肾、膀胱经，利水渗湿之效甚佳，亦与茯苓、桂枝、白术同用，取五苓散之意；黄芪善强中土，“补肺健脾”（《本草汇言》），且长于补气升阳，党参“补中益气，和脾胃，除烦渴，中气微虚，用以调补，甚为平安”（《本草从新》），重用二者则脾阳得煦，水饮得化；熟附子归心、肾、脾经，为“通十二经纯阳之要药”（《本草正义》），用之则脾肾之阳虚可解；当归补血圣药，与血肉有情之品阿胶珠共补心血；五味子、酸枣仁俱为酸甘养阴之品，补心肾肝之阴血，安神宁心，以去病家睡梦纷纭之苦；半夏消痞除胀，车前利尿渗湿，用之先除腹胀、身沉之证；羌活祛风胜湿，“主遍身百节疼痛”（《本草品汇精要》）而丹参用于此处，除具有补心定志，安神宁心之功外，尚有“通理关节，治冷热劳，骨节烦痛”（《日华子本草》）之力，檀香、降香辛散温通而芳香，可理气兼止关节之痛，此四味药乃针对指关节肿痛所设。此方初服即见效果，皆因辩证得当，药用完善。复诊时，去黄芪、党参、熟附子温补脾肾之药，换以何首乌“固精益肾，健筋骨”（《本草纲目》），荷叶补脾升阳，仍以温补脾肾为宗；因饭后偶觉胸闷，加瓜蒌、柴胡以散结疏郁；去羌活而用失笑散，意在增活血祛瘀止痛之力。三诊时，饭后胸腹胀闷之状已除，故去瓜蒌、柴胡，但脾肾之阳尚需再温，体内水饮尚需尽去，再重用黄芪补气升阳，加麦冬“主心气不足，惊悸怔忡”（《本草汇言》），防己利水。三诊三方，化裁自如，总不离乎虚实兼治之理，故而收效颇良。
王师之于临证，每能据情变通，紧扣病机，详辨性位，分清主次，方药加减了然于心。同是心悸，治法有异：一为中焦虚寒、气血不足之纯虚证，治以温煦中阳，双补气血，使中阳得温，生化有源，气血得生，而心悸得止；一为脾肾阳虚，水饮凌心之虚实夹杂证，治以温补脾肾，利水化饮，虚实兼治，阳温而饮去，心安而悸止。一补一利，此可谓证不同治亦不同之用药典范。