滦南县医院骨科063500
曹瑞平
【摘要】目的采用Gotfried法手法闭合复位经皮空心钉内固定治疗新鲜不稳定型股骨颈骨折，可以减少人工关节置换，保护和恢复正常人体关节结构及功能。方法：采用Gotfried法骨折手法闭合复位；第一步：将患侧下肢外展，外展双向对抗牵引，解除嵌插。第二步：在实施第一步中双向牵引的同时，内收、内旋下肢，通常内收40-50°或更大，将骨折复位。第三步：在内收、内旋下肢的同时，逐渐放松牵引，重建支撑。第四步：经皮3枚空心钉内固定；愈合率94.3%；避免了人工关节置换术。结论：Gotfried复位法简便可行，具有可操作性。保护了股骨头、颈和恢复了人体正常关节结构和功能，避免了人工关节置换术。
【关键词】股骨颈、骨折、头下型、不稳定、Gotfried法、复位、空心钉、固定
中青年头下型不稳定型股骨颈骨折的治疗，闭合复位内固定技术仍是目前临床上常规采用的手术治疗方法。我们自2012-2017年治疗180例均获得了满意效果。其中89例为Garden分型III、IV型，为不稳定型。89例均采用Gotfried复位法，使术前牵引复位不满意的患者也取得了满意效果。该技术基于股骨颈骨折生物力学原理，使不稳定的头下型股骨颈骨折趋于稳定，并有利于股骨头的保留，减少了人工关节置换。
1、临床资料
病例资料本组89例，女49例，男40例；年龄20-65岁；骨折类型均为garden分型III、IV型，III型70例。IV型19例。5例IV型60岁以上因术后骨折不愈合及股骨头坏死，行人工关节置换术。
2、材料与复位方法
2．1材料
术中所用拉力螺钉均为空心，材质均为钛质，钉直径为7.3mm或7.5mm，钉头部为松质骨螺纹，长度65-110mm；尾部呈圆形，内扣为内六角，钉头及钉尾较钉体粗大，钉拧紧内固定后对骨折端起加压作用。
2．2Gotfried复位法理论基础以色列BnaiZion医学中心的Yechiergotfrid，MD在TechOrthop杂志的一篇文章中做了详细介绍，并命名为Gotfrid复位法。采用了股骨颈骨折生物力学原理，使不稳定的头下型股骨颈骨折变为稳定性骨折，有利于闭合复位空心钉内固定。有2个名词：即阴性支撑：近侧骨折断端（头颈端）内缘突向远侧骨折断端内缘的内侧，不稳定。阳性支撑：远侧骨折断端（颈基底端）内缘突向近侧骨折端（头颈端）内缘的内侧，稳定。{1}
2．3复位技术：腰麻后，平卧位，常规消毒、铺无菌单，手术开始前Gotfried法骨折闭合复位，在C-臂X光机透视下操作。分三个步骤：1、解除嵌插，2、复位，3、重建支撑。第一步：将患侧下肢外展，外展对抗牵引，可以用布裹住小腿，徒手牵引，并逐步增加力量，然后纵向牵引，以解除骨折端的嵌插；也可以通过牵引床。第二步：在实施第一步中双向牵引的同时，内收、内旋下肢，通常内收40-50°或更大，内旋而复位；但内旋角度个体差异较大，视术中透视情况而定。在侧位透视图像下，应达到180°的骨折对线。第三步：在内收、内旋下肢的同时，逐渐放松牵引，重建支撑；该步操作的目的是在获得180°骨折对线的同时，实现阳性支撑和外翻复位。在实施内固定时，下肢应保持无牵引状态；如果不能实现160-180°的对线，应考虑切开复位。
骨折复位质量评估应在术中X线透视上实施，可通过手术完成后的最后一次透视图像进行。骨折的复位评估标准如下：复位理想---正位X片上实现阳性支撑，骨折外翻，侧位上180°对线。复位满意---正位X片上实现解剖复位或骨折外翻；侧位上160-180°对线。复位欠佳---正位X片上实现阴性支撑和/或骨折内翻，侧位上<160°的对线。
3、手术方法：术前患侧臀部垫高约4cm为宜，经皮穿入导针，一般进针点位于大粗隆外下约7-10cm皮肤处，对准腹股沟韧带中点，平小粗隆部位，呈“品字”或“倒品字”保持12-15°前倾角钻入三枚导针，C-臂X光机透视正位及蛙式位均位于股骨颈内，根据生物力学一般下端空心钉钉靠近股骨距为宜，测深拧入相应长度的直径7.3或7.5mm的3枚拉力空心钉内固定，深度以股骨头下5mm-8mm为宜。{1}
4、康复治疗：术后鼓励病人床上股四头肌的等长收缩练习及足趾活动，肌注低分子肝素5000U皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成；一个半月下床不负重功能练习，3个月可以不拄拐下地活动。
5、结果
89例患者术后得到了6个月-2年的随访；结果显示84例骨折愈合良好，愈合率94.3%；1例骨折不愈合，占1.1%；4例出现股骨头缺血性坏死，占4.5%，导致人工关节置换术。
5、讨论
5．1、传统复位标准是重建骨折前的外形，以前一再强调解剖复位是股骨颈骨折获得愈合和治疗成功的关键；我们认为复位过程中建立阳性支撑，避免出现内翻和阴性支撑对线，以便获得骨折的稳定性，外翻复位和阳性支撑对线有利于术后骨折的稳定性，才是获得骨折愈合和治疗成功的关键。尽管如此，骨折不愈合和内固定失败仍是股骨颈骨折术后的主要并发症。Gotfried复位法简便可行，具有可操作性，除3-5例复位欠佳外，无1例手法复位失败，大大减少了人工关节置换，保护了正常人体股骨头颈结构及关节的功能。人工关节置换因磨损具有使用寿命及术后可能出现疼痛、假体并发症等弊端，置换的任何关节也不如自身正常关节。经临床实践证明治疗青壮年不稳定型股骨颈头下型骨折，采用Gotfried复位法行空心钉内固定治疗效果满意，得到了患肢的认可，值得推广。
5．2、股骨颈骨折空心钉内固定有核心减压的作用。可有效减轻骨内压力，增加有效循环血量，阻断股骨头缺血向坏死方向发展{2}。创伤后股骨头缺血性坏死除因局部供血破坏外，又不能及时代偿而至缺血外，骨内高压也是一个重要因素。股骨颈骨折后骨内血肿可直接压迫骨内毛细血管和血管窦，造成静脉瘀滞和骨内高压，酸性代谢产物堆积致使骨内血管舒缩麻痹，股骨头缺氧持续加重，最终导致股骨头缺血性坏死；相关资料及治疗结果显示：空心钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折早期有持续减压作用，可能对股骨头缺血性坏死有预防作用，增加了骨折的愈合。
参考文献
1.TechniquesinOrthopaedics:?December2012-Volume27-Issue4-p259–261
2.梁雨田，卢巨壁，张伯勋。经皮加压螺钉治疗股骨颈骨折，中华骨科杂志，1991；11（4）：252-254
3.王义生。股骨头坏死。见髋关节外科学，赵炬才，张铁良主编。第一版，北京：中国医药卫生出版社，1992:308-353
稿人：河北省唐山市滦南县医院
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作者简介：曹瑞平，男，53岁，1965、3出生，中共党员，副主任医师，滦南县医院骨科主任。1988年7月毕业于张家口医学院医学专业，毕业后分配到滦南县医院从事骨外科临床工作至今。1996年担任骨科副主任，2008年担任骨科主任。多年来，研究四肢创伤、骨折，骨病，擅长四肢骨折手术、人工髋关节置换术，腰椎间盘突出及椎管狭窄手术等等。