孙晓超（黑龙江省哈尔滨市急救中心150056）
消化道出血是急诊经常遇到的诊治问题。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。
急性上消化道出血最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张破裂，以呕血和(或)黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
1辅助检查
1.1实验室检查
(1)血常规：在出血早期，可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩，而使红细胞和血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4h后开始下降，此时也应注意治疗过程中，快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。血小板、白细胞可因出血后的应激反应而在短期内迅速增加。
(2)呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性。
(3)血尿素氮：出血后数小时内开始升高，24～48h内达高峰，3～4天降至正常。应同时测定血肌酐浓度，以排除原有肾脏疾病。
1.2特殊检查
(1)胃镜检查：是诊断上消化道出血最常用的准确方法，尤其是出血后48h内的紧急胃镜检查更具有价值，可发现近90％的出血病因。除出现活动性呕血、昏迷或垂死者外，宜在积极纠正休克的同时进行紧急胃镜诊治。单纯保守的等待血压回升可能导致失去治疗的有限机会，尤其是对于活动性大出血者。对活动性出血者，胃镜检查前宜插胃管抽吸胃内积血，并以生理盐水灌洗干净以免积血影响观察。
(2)X线钡餐检查：此法在急性上消化道大出血时对出血病因的诊断价值有限。早期X线钡餐检查还可能引起再出血。一般主张在出血停止和病情稳定数日后行X线钡餐检查。
(3)选择性腹腔动脉造影：对于出血速度>0.5ml／min的活动性出血，此法可能发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现的出血病灶，并可在该动脉插管内滴人垂体加压素而达到止血目的。
(4)放射性核素：99mTc标记红细胞扫描，注射99mTc标记红细胞后，连续扫描腹部10～60min，如发现腹腔内异常放射性浓聚区，则提示该处可能为出血部位。
(5)剖腹探察术：少数病人经上述内科检查仍不能找到出血病灶，而又在活动性大出血者，可在积极输血和其他抗休克处理的同时行剖腹探察术，必要时还可行术中内镜检查，常可获明确诊断。
2护理
2.1三腔二囊管压迫止血的护理
2.1.1操作方法
使用方法
(1)三腔二囊管使用前行做好充气试验，证明无漏气后，即抽空气囊，涂上液状石蜡，插入胃内50～60cm，抽得胃内容物为止。
(2)向胃气囊充气200～300ml，再将管向外抽提，感觉管子不能再被抽出并有轻度弹力时将管子拉紧。然后在管端悬0.5～0.75kg的物品作牵引压迫。
(3)观察止血效果，如仍有出血，再向食管囊充气50～80ml，然后使用血压计测压，增加或减少食管囊内注气量，需使其压力维持在30～40mmHg。
固定方法
(1)用一条脱脂棉垫，长10～15cm，宽3.5cm，靠近鼻翼处绕在三腔二囊管上。
(2)再用一条胶布，长12～16cm，宽3.0cm，先贴近脱脂棉下缘紧绕三腔二囊管缠2～3圈，然后呈螺旋形向上缠绕在脱脂棉上，不得滑动。
(3)贴近鼻翼处要以脱脂棉接触，避免直接接触皮肤。
(4)特点：使用脱脂棉垫借助鼻翼和胃底贲门为固定点，可使气囊始终压迫出血部位。三腔二囊管牵拉固定后，病人翻身大小便等可不受限制。脱脂棉垫是缠在三腔二囊管上，外面缠绕胶布，在一侧鼻孔外贴近鼻翼处，不影响正常呼吸。
2.1.2护理措施
放置三腔二囊管后，应及时、间断抽吸胃内容物，必要时用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无血吸出，判断止血效果。对止血效果不好，连续抽出胃内鲜血者，应及时报告医生。
及时抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物，还可以减少积血在肠道中滞留，后者可被细菌分解，增加血氨浓度，诱发肝性脑病。
三腔二囊管应用时间一般不宜连续压迫72h，否则可使食管到胃底受压迫时间长而发生溃烂、坏死，应每12h放气观察15min，如有出血即再充气压迫。
对病人咽喉分泌物要及时吸净，防止吸人性肺炎。
严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，或引起窒息。
由于管的外端容易压迫贴近鼻翼处，应每日4～6次轻轻向外牵拉2～3cm，以防止发生局部皮肤溃疡。
三腔二囊管一般放置24～36h，如确定出血停止，可先排空食管气囊，再观察12～16h。管的外端不固定，如有再出血可随时将管牵出，再次压迫止血；如确已止血，则先给病人口服液状石蜡15～20ml，然后慢慢将管拔出。
2.2食管静脉曲张破裂出血套扎术护理
食管静脉曲张破裂出血套扎方法操作简单，疗效可靠，经过一次套扎后曲张静脉不会完全消失，一般在10～14天后还须再次套扎，并且在套扎后7～14天时套扎部位可出现出血现象，有时出血量很大，甚至可能引起大出血死亡，所以要求在被套扎的静脉脱落期间，应重点加强病人饮食等方面的护理。
2.2.1心理护理
如何使病人恢复治疗信心，并解除对食管静脉曲张套扎术的疑虑、恐惧心理，是护理人员首先要为病人解决的问题。主要措施为：
配合医生给病人反复讲解食管静脉套扎的优点及疗效、介绍治疗医生及操作过程、告知病人术中的注意事项及如何配合手术。
对病人最关心的预后及再出血问题予以详细解释，并介绍过去治疗成功的病例来增强病人的信心。
让病人有充分的心理准备，避免紧张、焦虑等不良因素，术中积极配合医生操作。
2.2.2饮食护理
食管静脉曲张破裂出血的病人最初几日禁食，由于禁食时病人难忍饥饿之苦，应向病人说明饮食的重要性，注意适当的饮食是预防复发的关键之一，禁食时做到分散病人的注意力，使病人平心静气，以减少能量消耗。食管静脉曲张套扎术后禁食24h，呕血停止72h或套扎术后禁食24h后，饮食给予易消化、高蛋白、低盐、低脂肪的冷流质，给予米汤、鱼汤、米糊等食物。
停止出血后2～3天，选择营养价值高、易消化的食物。经过加工烹调使其变的细软，对胃肠无刺激，待凉后用餐，保证摄入足够的热能、蛋白质和维生素。少数病人可由于暴食引起胃内压力升高，胃酸反流，致食管黏膜损伤而出血，故应尽量说服病人改变不良饮食习惯，交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如烧饼、油条、辣椒等，吃生硬食物可引起再次出血。
出血停止4天后，如不再出血，无肝性脑病时，可给予优质蛋白、高维生素等半流质食物，如面条、蒸鸡蛋等；少吃甜食，以免引起胃酸分泌过多，出现烧心和食欲不振，从而加重病情。
戒酒在肝硬化食管静脉曲张情况下，食管黏膜防御保护修复功能下降，酒精可直接引起食管黏膜损伤；酒精还可降低食管下端括约肌功能，使反流增加，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等均可加重食管黏膜的损伤，导致食管静脉再次破裂出血。
参考文献
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