范修平康涛周建唐灵通王春（宜宾市第二人民医院感染科四川宜宾644000）
【中图分类号】R382.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0059-02
【摘要】CM是一种常见而且严重的中枢神经系统感染，其早期发现同早期治疗一样非常重要。我院2010年2月收治CM合并急性肾功能衰竭、血小板减少1例,现报告如下。
【关键词】疟疾传染病血小板肾衰竭
1临床资料
1.1一般资料
患者杨某，男，29岁，农民工，已婚，住院号JZ694。因发热伴头昏痛不适5天，意识障碍1天于2010年2月17日上午10时入我院。
患者入院时查体：T38℃、P118次/分、R22次/分、BP140/90mmHg，发育正常，营养良好，正力体型，急性病容，平车入病房，被动体位，昏迷不醒，皮肤粘膜无黄染，皮肤无出血点、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。表浅淋巴结无肿大。腹软，剑下肋下未触及肝、脾，心肺、脊柱、四肢无异常。生理反射存在，病理体征未引出。
1.2入院诊断
1.2.1恶性疟疾脑型依据：（1）年轻人，农民工，曾去缅甸打工2个月，未打预防针或吃预防药，且患者近期无输血史；（2）入院前出现间歇性畏寒寒战高热5天，体温39℃-40.5℃，意识障碍1天，入院时已经昏迷；（3）患者发热时抽血，涂片，显微镜下查见疟原虫；（4）血象高WBC12.50×109/L，中性粒细胞高GRI75.40％。
1.2.2急性肾功能衰竭依据：（1）尿量进行性减少，1570ml/24h、270ml/24h、220ml/24h、20ml/16h；（2）Cr值、BUN48小时内急剧升高，入院当天急查生化全套结果示Cr65.70umol/L，BUN10.83umol/L，入院第三天查生化全套结果示Cr569.80umol/L，BUN35.19umol/L。
1.2.3血小板减少依据：入院及查血分析结果示PLT9.00×109/L。
1.3治疗
①入院积极抢救治疗，输氧、补液、补充能量；②抗疟疾治疗：卫生部重型疟疾治疗推荐方案［1］基础上改良方案：第一天肌注蒿甲醚240mg，第二、三天肌注蒿甲醚160mg；第四、五、六、七、八天肌注蒿甲醚80mg；③人工肝抢救治疗（血浆灌注+连续性静静脉血液滤过即CVVH）；④改善微循环：每日静脉注入6%低分子右旋糖苷500ml；⑤维持电解质平衡：5％碳酸氢钠300ml治疗代谢性酸中毒；⑥预防性感染：头孢塞肟3.0mg，bid；⑦其它：补液、营养支持、尿管导尿等。
1.4治疗结果
使用蒿甲醚第一天后患者体温逐渐恢复正常，未再出现高热、寒战，神志清楚，意识中度障碍，运算能力中等，有轻度烦躁；使用蒿甲醚第二天神志清楚，意识轻度障碍，无烦躁，但导尿尿量较入院少；入院第三天患者未再出现高热寒战，体温降至正常，导尿袋内发现酱油色尿，急查小便分析：红细胞：187.20/UL,隐血：3+，蛋白质：1+，尿胆原：1+，肾功:CR569.8mmol/L,BUN35.19mmol/L,血分析：GR1:77.24%,HGB:70.0g/L,RBC:2.61/UL,PLT:26.010E9/L,急查血分析：GR1：73.7%,HGB：67g/L,RBC：2.22/UI,PLT:13.0109E/L；使用蒿甲醚第三、四、五天患者神志清楚，意识轻度障碍，几乎无尿。入院第三、四天分别各行一次人工肝抢救治疗，患者神志清楚，意识无障碍，无烦躁，入院第五天转上级医院治疗。
1.5出院诊断
①恶性疟疾脑型；②急性溶血型尿毒综合征；③急性肾功能衰竭；④血小板减少；⑤继发性溶血性贫血（中度+）；⑥急性上呼吸道感染；⑦肺部感染。
2讨论
疟疾病人临床表现的严重程度与感染疟原虫的种类密切相关[2]。恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞，可使20%以上的外周血红细胞受感染，且其在红细胞内的繁殖周期较短，因此贫血和其他临床表现都较严重。恶性疟原虫在红细胞内繁殖时，可使受感染的红细胞体积增大成为球形，胞膜出现微孔，彼此较易黏附成团，并较易黏附于微血管内皮细胞上，引起微血管局部管腔变窄和堵塞，使相应部位的组织细胞发生缺血性缺氧而引起变性、坏死的病理改变。若此种病理改变发生于脑、肺、肾等重要器官，则可引起相应的严重临床表现，如脑型疟疾。恶性疟疾病人于短期内发生大量被疟原虫感染的红细胞破坏，可诱发血红蛋白尿，发生肾损害，甚至引起急性肾衰竭。
在疟疾防治方面，我国合成的青蒿素及其衍生物青蒿酯、蒿甲醚，以及咯萘啶是治疗CM最理想的一类药物。青蒿素类药以快速、安全、高效、无抗药性等优点备受国内外学者关注，但其作用机制、毒副作用和应用等方面还有待更深入的研究，以为青蒿素类药药理作用与临床应用注入新的活力。
参考文献
［1］中华人民共和国卫生部.抗疟药使用原则和药方案（修订稿），2009.6.25.
［2］传染病学第7版270-271页，人民卫生出版社，2008年4月.