胡宝友梁龙彦艾春玲郑立新（黑龙江省大庆医学高等专科学校临床医学系黑龙江大庆163312）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0061-02
【摘要】目的探讨喉罩通气全麻在老年患者短小手术中应用的可行性。方法60例ASAⅠ～Ⅲ级择期老年短小手术患者，随机分为三组：L组（喉罩组）、T组（气管插管组）、C组（硬脊联合阻滞组），每组20例。监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度、动脉血气，L组和T组同时监测呼气末二氧化碳分压。结果（1）T组围诱导期与T0比较心率和血压有统计学差异（P＜0.05）；(2)L组与T组组间比较，苏醒时间明显缩短、不适减少。（3）C组注药前后比较，心率和血压有显著差异（P＜0.05）；且术后头痛、恶心呕吐发生率明显增加（P＜0.01）。结论（1）L组较对照组围术期血流动力学变化小、苏醒快、围拔管期不良反应少、术后并发症少。（2）喉罩通气道在老年患者短小手术中应用是可行的，更适合于老年患者短小手术。
【关键词】喉罩老年患者短小手术血流动力学
1资料与方法
1.1一般资料选择大庆油田总医院2010年1月至3月60例ASAⅠ-Ⅲ级、手术时间在1小时以内的下腹部和下肢短小择期手术患者，男35例，女25例，年龄65-89岁，体重45-85kg。病例排除标准:有习惯性返流呕吐史等喉罩使用禁忌证者、有腰椎穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证者、有听力障碍者、有精神病史或智力障碍者。
1.2麻醉方法及观察指标
L组和T组麻醉诱导后，面罩纯氧加压通气2min后置入喉罩和气管插管。根据体重选择喉罩和气管导管型号。
C组选择L3-4椎间隙为穿刺点，于蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因2ml(10mg)，注药时间15-20s，头向置入硬膜外导管。
入室后静卧5min测得的各项指标作为麻醉诱导前基础值（T0）记录T组和L组：插管或置喉罩前即刻（T1）、插管或置喉罩后1min（T2）、5min（T3）、拔管或喉罩前（T4）、拔出后1min（T5）、后5min(T6)的各项指标。C组：注药后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、20min（T4）的各项指标。评估T组和L组苏醒时间、拔除气管导管或喉罩时间、改良Aldrete评分达到9分时间及围拔管期呛咳、躁动、低氧血症情况。
术后随访有无术中知晓，术后恶心、呕吐，咽痛不适。
2结果
三组患者的年龄、体重、手术时间、基础血压、心率、血ph值均无统计学意义（P＞0.05）。
（1）L组围诱导期及围拔管期与T0比较心率和血压无显著差异（P＞0.05）。
（2）T组围诱导期T1与T0比较心率和血压有统计学差异（P＜0.05）。
（3）与T组相比，L组苏醒时间缩短4.1min、拔除气管导管或喉罩时间5.1min、改良Aldrete评分达到9分时间5.6min（P＜0.01）。
（4）与T组相比，L组围拔管期呛咳、躁动、低氧血症发生率明显降低（P＜0.01）；术后咽痛不适、恶心呕吐发生率有统计学差异（P＜0.05）；两组均无术中知晓。
（5）C组T1与T0比较心率和血压有显著差异（P＜0.05）；与L组比较，术后头痛、恶心、呕吐发生率明显增加（P＜0.01）。
3讨论
老年患者随着年龄的增长，各器官的功能衰退。生理病理的改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学的变化。同时，随着年龄的增长，并存疾病的机会增加。所以，老年患者麻醉方式的选择宜尽量应用生理干扰性少、停止麻醉后能尽快恢复生理功能的麻醉方法。
不同的手术类型决定了麻醉方式和气道设备的选择。影响因素包括：（1）误吸的危险性。（2）需要正压通气。（3）需要肌松。（4）外科手术入路。（5）手术持续时间。（6）需要进行术后呼吸支持治疗等。此外，进行外科手术的患者经常伴有某些并发症，也会影响麻醉方式和气道设备的选择。
短小手术采用局部麻醉包括肢体神经丛阻滞对老年特别是高龄患者有很大的优越性。只有很少的一部分手术可以应用，但是往往镇痛不全。老年特别是高龄患者多有韧带纤维化或钙化，麻醉体位往往欠佳，椎管内麻醉穿刺常有一定难度。同时，应用椎管内麻醉血流动力学变化常较全麻显著，特别是合并有高血压的高龄患者。另外，椎管内阻滞并发症多，可导致术后头痛、恶心、呕吐、尿潴留、脊神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外间隙感染等。本研究也表明：椎管内注药后血流动力学变化较大，术后头痛等并发症明显增加。
喉罩较气管插管操作简单，在不使用肌松剂、不用喉镜暴露声门的情况下，也比较容易置入，可避免对咽喉部软组织和气管壁的机械刺激，降低置入时心血管应激反应。而且术中可保留患者的自主呼吸，即使麻醉恢复期自主呼吸存在时患者也可给予正压通气，通气效果安全可靠。苏醒期绝大部分患者较气管插管组安静无躁动，呼吸神志恢复较快，术毕拔管早。术后患者咽部不适者少，也无肺内感染，咳痰量少，由于喉罩不干扰肺部的气道阻力和纤毛活动，利于排痰，有利于患者早日恢复。对于一些循环功能不稳定的病人尤为适用，避免了在深麻醉下气管插管时对循环的抑制作用。
当然，使用喉罩与气管插管相比，也有缺点，其中最明显的是不能有效地防止返流误吸。因为喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，对于饱食病人使用喉罩是绝对禁忌。另外，正压通气中压力过高有可能导致气体入胃，所以腹胀的发生率较高。
综上所述，喉罩全麻适用于老年患者短小手术且优于气管插管全麻。对椎管内麻醉禁忌或估计穿刺困难的患者有了更多的选择余地。由于喉罩全麻的相对无创性，在老年患者短小手术麻醉应用中较椎管内麻醉更值得提倡和推广。
参考文献
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