新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的设计及生物力学研究

论文摘要

背景上颈椎是由寰枕、寰枢关节组成的复合体,是连接头颅和躯干的重要结构,其解剖结构与下位颈椎差异明显:寰枕关节与寰枢关节之间没有椎间盘,通过滑膜关节相连,靠强大的韧带结构维持稳定性;黄韧带在上颈椎节段移行为寰枢后膜和寰枕后膜;寰枢椎成骨过程比下位颈椎复杂。独特的解剖结构决定了上颈椎复杂的生理功能:寰枕关节是球窝关节,由枕骨髁关节面和寰椎侧块关节面组成,主要负责矢状面上屈伸运动,运动范围约13?～25?;寰枢关节包括外侧和中央两组,其中外侧关节由寰椎侧块下关节面和枢椎外侧上关节面组成,主要承载头颅重力;中央关节由齿状突和寰椎前弓及横韧带组成,承担约占整个颈椎50%的旋转功能。上颈椎韧带足够松弛以完成复杂的屈伸、旋转运动的同时,还要足够坚韧以保护脊髓和椎动脉、承载头颅和抵抗颈部强大的肌肉力量,所以临床上很容易发生不稳或脱位。创伤、炎症、肿瘤以及先天性畸形都能破坏上颈椎骨质、韧带、滑膜关节,导致其不稳或脱位,寰枢椎融合是治疗寰枢椎不稳或脱位的一种有效方法。寰枢椎融合一般分后路融合和前路融合,后路融合一方面显露容易,便于安装内固定;另一方面,颈椎生理性前凸,颈后部肌肉力量明显强于颈前方,头颅重心偏向寰枢椎前方,后路融合符合生物力学张力带原则,所以临床应用广泛。影响植骨融合的因素很多,除了年龄、体质、骨质状况外,主要与生物力学稳定性和植骨方式有关。即时稳定性是骨性融合的基础,坚强的内固定还可以缩短术后外固定的时间或减少外固定的使用,避免长期外固定导致的并发症。寰枢椎固定理念经历了从一点固定、两点固定、直至三点固定;从二维固定到三维固定。植骨方式现在多主张加压植骨,同时增加植骨接触面积。现在常用的寰枢椎固定融合技术主要有:Gallie技术和Brooks技术,Apofix椎板夹固定技术、经关节螺钉技术（Magerl技术）、钉棒和钉板固定技术（将寰椎椎弓根螺钉或侧块螺钉与枢椎椎弓根螺钉通过棒或钢板连接）、还有学者将两种内固定方式联合应用。每种内固定方式都各有其适应症和优缺点,生物力学稳定性最好的是Magerl技术联合后路钢丝或钛缆捆扎植骨块固定,属于三点固定,稳定性强,而且通过捆扎可以将植骨块加压,促进植骨融合,减少外固定时间及强度,但是此中术式操作复杂。倪斌等总结寰枢椎后路融合手术经验,发明了一种新型的寰枢椎后路固定融合方式——双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩固定技术,此项技术结合了经关节螺钉技术和椎板钩技术的优点,操作相对简单,在同一系统内同时完成前后三点固定、加压植骨,充分体现了寰枢椎生物力学的三维固定理念。该内固定方式的生物力学稳定性与双侧经关节螺钉联合Gallie钛缆固定方式相似,但避免了钢丝或钛缆穿越椎板对脊髓的损伤风险。用此种内固定方式治疗寰枢椎不稳或脱位数十例,全部骨性融合,术后不需要坚强外固定,可早期活动,值得推广应用。但该术式所用内固定系统是采用普通颈胸椎挂钩与万向螺钉的组合,并非上颈椎专用,无法适应上颈椎特殊的解剖结构,使用中存在一定问题,比如寰椎椎板钩不贴附、安装程序繁琐、器械之间不匹配等,需要自主设计、研制一套与该术式相应的全新内固定系统。本课题通过干燥标本和影像学方法对国人寰枢椎解剖结构进行测量,并根据国人寰枢椎解剖学测量数据,以双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定技术为理论指导,设计并制作一种新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统。新型内固定系统其生物力学稳定性如何?本课题将通过离体标本的生物力学测试研究,与其他目前经典的三点固定方式进行各方向活动度的对比,对其生物力学稳定性等进行评估,以期对下一步的临床研究和应用进行理论支持。有限元分析方法引入生物力学领域以来的短短30几年时间里,取得了长足的发展。有限元方法可以弥补尸体生物力学实验的不足,可以定量表达人体系统内部的应力分部情况,同时具有节约成本、可重复性好、避免标本间个体差异等优点,尤其在分析器械生物力学性能方面更具有普通力学实验无法比拟的优越性。本课题在前期成功建立的上颈椎不稳模型基础上,将研制的新型内固定系统加载到寰枢椎不稳模型中进行研究,在接近人体真实的生理情况下评价双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的生物力学特点。通过研究与离体生物力学研究结果进行对比验证,分析内固定系统各部位的应力情况,为新型内固定系统的应用与改进提供依据和指导。目的1.测量国人寰枢椎的相关径线及角度,为新型寰枢椎内固定器的设计及手术方式提供参考。以双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定技术为理论指导,以国人寰枢椎解剖学参数为基础,设计新型寰枢椎后路内固定系统。2.通过离体标本的生物力学测试研究,与其他目前常用的固定方式进行各方向活动度的对比,对其生物力学稳定性等进行评估。3.用有限单元法将双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩固定系统加载至寰枢椎不稳模型中,分析不同工况下内固定的应力分布特点。方法1.对35套正常成人寰枢椎干燥骨标本以及40套正常成人上颈椎CT片进行测量,包括椎寰椎后弓高度、宽度,后结节高度、宽度,寰椎后弓内外侧半距,经关节螺钉钉道长度、上倾角、内倾角等。根据获得的解剖学参数及文献回顾,以双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定技术为指导,自主设计研制新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统。2.以新鲜冷冻尸体标本为实验对象进行新型颈椎内固定系统的生物力学研究。6具人体颈椎标本按照正常、破坏、TA+G（经寰枢关节螺钉+Gallie钛缆）、TA+H（本研究新型寰枢后路内固定系统）、C2+H（双侧枢椎椎弓根螺钉及寰椎椎板钩内固定系统）、C1+C2（寰枢椎椎弓根螺钉内固定）的顺序,分别进行前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋测试,结果进行统计学处理及分析。3.在前期研究已经建立的上颈椎不稳的三维有限元模型基础上,将本实验研制的新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统进行加载,分析内固定在前屈、后伸、侧屈和旋转方向上的应力分布情况,并与单纯经关节螺钉内固定进行比较。结果1.左右两侧对比无统计学差异。合并统计后,标本测量的寰椎后弓内侧半距11.74±2.47mm;外侧半距20.49±3.22mm。CT影像测量后弓高度9.5±1.6mm、宽度7.4±1.3mm。钉道长度为:39.6±3.4mm,上倾角为:52.0±4.40,内倾角为9.1±4.00。2.离体标本上生物力学测试显示新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统在前屈、后伸、侧屈、旋转方向测量中均获得最小的活动度,在后伸方向与经关节螺钉联合Gallie内固定有显著性差异,在旋转方向上与寰枢椎钉棒内固定有显著性差异;双侧枢椎椎弓根螺钉及寰椎椎板钩内固定在前屈、后伸和侧屈方向上的活动度与经关节螺钉联合Gallie内固定相似,无显著性差异,但在旋转方向上大于其他三点固定和钉棒内固定,有显著差异。3.新内固定系统在螺钉经过寰枢关节部位应力集中,前屈和侧屈工况下寰椎椎板钩应力增大;与单纯经关节螺钉内固定相比,新内固定系统中经关节螺钉承担应力在屈伸和侧屈方向明显减少。结论1.显露后弓并进入椎管或切除后弓时,不应超过内侧半距11.74±2.47mm。经关节螺钉置钉时的上倾角为52.0±4.40左右,内倾角为9.1±4.00左右,长度为39.6±3.4mm左右,枢椎椎弓根变异较大,应根据具体病情采取个体化治疗。2.新型寰枢椎内固定系统符合国人寰枢椎解剖要求,起到了三点固定的稳定效果,具有良好的生物力学性能,可以做为寰枢椎不稳治疗的首选。双侧枢椎椎弓根螺钉及寰椎椎板钩内固定器在前屈、后伸和侧屈方向上具有良好稳定性,可以作为寰枢椎不稳治疗的备选方式。3.寰椎椎板钩不但能起到后方固定、限制屈伸的作用,还能加压植骨块,促进植骨融合。寰椎椎板钩可以避免内固定系统中经关节螺钉的应力过于集中,减少了松动或断裂可能。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 前言
• 第一部分 新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的研制
• 中文摘要
• 英文摘要
• 一、国人寰枢椎的应用解剖及影像学测量
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 二、新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的设计
• 设计背景
• 寰枢椎后路内固定器的发展现状
• 新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的设计
• 新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的安装使用
• 新型双侧枢椎椎弓根螺钉及寰椎椎板钩内固定系统
• 参考文献
• 第二部分 新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的离体生物力学研究
• 中文摘要
• 英文摘要
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 第三部分 新型双侧经寰枢关节螺钉及寰椎椎板钩内固定系统的三维有限元研究
• 中文摘要
• 英文摘要
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 全文总结
• 文献综述一
• 文献综述二
• 在读期间学术活动情况
• 致谢