——从合并声带麻痹接受心脏手术患者的术前访视中所受启迪谈起
王鹤王文法
（云南省楚雄州人民医院新区医院麻醉科675000）
【摘要】一次最为寻常的术前访视却带来了意想不到的结果或收获。因为这次术前访视使我们成功地规避一例医疗纠纷的发生。在此，把这次术前访视的发现及体会与麻醉同行一起分享。
【关键词】术前访视；声带麻痹；心脏手术；气管切开
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0359-02
术前访视在临床麻醉工作中所占据的重要地位是不言而喻的。一般来说，实施麻醉的医师在术前一天无论如何也得抽出时间去病房访视第二天的手术患者，然而，对于缺少进修医生及实习医生而手术量相对较大的基层医院来说，要把术前访视做到位可能有一些困难。然而麻醉是高风险、高技术、具有高度紧迫性的临床专业，很容易诱发医患纠纷。近年来，由麻醉引发的医疗纠纷呈上升趋势。一例成功的麻醉，术前访视的重要性60%，而术中管理只占40%。充分的术前访视并取得患者及家属的信任是每一名麻醉医师最基本的工作，也是保证患者麻醉安全的第一道防线。在此，作者把一次最为寻常的术前访视所带来的意外收获及体会报道如下：
1.术前访视经过
在对一例拟行房间隔缺损修补术的中年女性患者进行术前访视与之交谈过程中发现患者间断性声音嘶哑，反复追问后，患者告知1月前无明显诱因发生声音嘶哑甚至短暂失声的症状，但未引起重视。仔细询问有无上呼吸道感染史并检查有无咽喉红肿等发炎表现，但患者坚决否认上呼吸道感染史且无相应体征及辅助检查结果支持患者上呼吸道感染的情况。除专科情况外，患者其余无异常。于是与患者及家属、主管医生沟通后，决定请耳鼻喉科会诊，弄清声音嘶哑的原因后才能接受麻醉，必要时暂缓手术。然而，次日患者入手术室后，发现无耳鼻喉科会诊意见，此时患者可能因为禁饮的缘故，声音嘶哑变得特别明显。责成主管医生联系耳鼻喉科会诊并与患者及家属再次沟通并阐明厉害关系后，一致同意待耳鼻喉科会诊后再做决定。耳鼻喉科医生会诊后，建议先行电子喉镜检查咽喉部情况。接受电子喉镜检查后的结果示：左侧声带麻痹，其余未见异常。排除导致声带麻痹的常见原因如由颈、胸部肿瘤或颈、胸部手术、上呼吸道感染、环杓关节炎等后，认为导致该患者声带麻痹的原因不明确。但因患者花了近2周时间来做心脏手术的术前准备，且手术为限期手术，故不易先处理声带麻痹再行心脏手术，因此，多科室会诊并与患者及家属反复沟通后，决定先做气管切开来完成心脏手术后再处理声带麻痹。患者当天顺利完成手术后送ICU进一步观察治疗。术后第2天拔出气切导管并转回普通病房，术后第8天气切口完全愈合，心脏手术切口拆线后患者转耳鼻喉科治疗。最后，仍未明确声带麻痹原因，但患者及家属表示完全能接受。
2.术后声音嘶哑的原因
术后声音嘶哑是气管插管后并发症之一。与麻醉相关的因素主要有咽喉损伤、声带麻痹和环杓关节脱位[1]。
2.1咽喉损伤
困难或反复多次插管、导管过粗或不洁、管芯过长或过硬均可直接损伤咽喉部软组织，导致术后声音嘶哑。
2.2声带麻痹
在非头颈部手术中，声带麻痹主要由于套囊压迫喉返神经或直接接触声带的部位局部缺血而引起。若导管留置时间超过48h，术后声音嘶哑发生率将倍增[2]。
2.3环杓关节脱位
环杓关节脱位是气管插管后造成声音嘶哑的常见原因。暴力插管、反复插管、患者躁动、剧烈呛咳、拔管时气囊未放气等都可以造成杓状软骨脱位。
而心脏手术不仅需要全麻气管插管，术后还需带气管导管送ICU进一步治疗，待病情稳定后方能拔出气管导管。心脏手术患者术后带管时间可能不少于36h，故从患者接受气管插管到拔除气管导管这一过程均充满了发生声音嘶哑的风险。然而，由于本例患者接受了麻醉医师细致的术前访视而避免了这个潜在并发症的发生。由此可以看出，临床麻醉中碰到的一些既普通又有特殊情况的病例反复凸显高度重视术前访视的重要性。
3.现代麻醉学对术前访视的定位
充分保证患者麻醉安全是每位麻醉工作者每天必须面对的重要课题。
华西医院麻醉科作为亚洲最大医院的麻醉科，近年来根据复旦大学中国医院最佳专科声誉排名连续四年名列前茅。他们每年有大约13万例的麻醉患者，其麻醉死亡率是1/20万，远远低于我国三甲医院万分之二的标准，已经达到国际最先进水平。不久前华西医院麻醉科刘进主任在总结华西临床麻醉医疗质量管理经验及临床麻醉医疗质量控制的关键措施时谈到：实现麻醉安全的关键措施之一就是必须高度重视术前访视。充分的术前访视能够了解与患者生命体征相关的问题。存在特殊情况者，麻醉医师应提出合理建议，如麻醉医师应向外科医师提出组织相关科室进行术前会诊，对病情做出正确评估的建议，以确定患者能否耐受手术麻醉。同时制定适当麻醉方案及所需采取的相关措施，最大限度地降低或避免麻醉风险，为患者麻醉安全提供最有力的保障。
美国《麻省总医院临床麻醉手册》的第一章就用了很大篇幅详细介绍了麻醉医师的术前访视工作的重要性，可以说术前访视患者是临床麻醉学的经典传统内容，必要的传统一定要坚持。
4.体会
综上所述，对每例接受手术麻醉的患者，麻醉医师必须对其做术前访视，且在访视时应该认真仔细。在术前访视时若发现任何可能对患者安全或医护利益构成威胁的情况，都应积极与患者及家属和外科主管医师沟通，尽量敦促外科主管医师在术前做相应处理，这不但可以直接提高临床麻醉医疗质量，防止或减少麻醉并发症的发生，同时也也避免了推迟择期手术和/或导致医患纠纷。
可是麻醉医师认为重要的患者情况，对外科医师而言可能认为不重要，或不知道其重要性。就像本例患者一样，术前访视时已经沟通好应接受会诊，但在术晨仍然未作会诊。麻醉医师坚持要明确患者声音嘶哑的原因后再接受手术麻醉，手术时间虽因此推迟4小时，但同时保障了患者和全体医护人员的利益。术前访视若做到位，不论是面对患者还是对外科医师，麻醉医师及麻醉科均可有较大回旋余地，这对对提高科室地位、促进学科发展及建设均有积极影响。
总之，这次常规的术前访视使麻醉科成功地规避了一例潜在的医疗纠纷。术前访视在保障患者麻醉安全和规避医患纠纷的发生中占有极其重要的地位，在临床麻醉工作中应进一步确定其重要性。
【参考文献】
[1]安科，董卫东，王桂茹，等.气管插管后持续性声嘶原因的相关危险因素分析[J].听力学及言语疾病杂志，2003，11（4）：272-274.
[2]ColtonHouseJ,NoordzijJP,MurgiaB,etal.Laryngealinjuryfromprolongedintub-ation;aprospectiveanalysisofcontributingfactors[J].Laryngoscope,2011,121(3):596-600.