（东阳市中医院浙江东阳322100）
摘要:目的：探讨氨甲环酸对减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效。方法：选取2014年8月～2015年8月因膝关节骨性关节炎行单侧全膝关节置换术的35例患者进行研究。采用随机数表法将患者分为两组，氨甲环酸组18例，上止血带前30min给予0.75mg/kg氨甲环酸稀释于100ml生理盐水中静脉滴注，关闭切口后松止血带前再次静脉滴注0.75mg/kg氨甲环酸；安慰剂组17例，上止血带前30min及关闭切口后松止血带前静脉滴注等量生理盐水。比较患者术中出血量、术后引流量、隐性失血量、总失血量、输血例数和输血量。结果：两组患者总失血量、术后引流量及术后输血例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、隐性失血量比较无显著差异(P>0.05)。结论：全膝关节置换术程中，上止血带前静脉滴注0.75mg/kg氨甲环酸、关闭切口后松止血带前再次静脉滴注0.75mg/kg氨甲环酸可以显著减少术后总失血量、术后引流量、及术后输血例数，但是不能明显减少患者术后的隐性出血量。
关键词:全膝关节置换术；氨甲环酸；出血量
[中图分类号]R249[文献标识码]A文章编号：
全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,人工全膝置换术)是改善晚期膝骨关节炎患者膝关节疼痛、屈曲挛缩、内外翻畸形及活动障碍的一种比较成熟的外科治疗手段，可以恢复膝关节机械轴线，重建其基本功能。然而术后出血以及因此而引起的贫血是全膝关节术后常见的并发症之一。失血可引起全身情况下降及功能康复欠佳致住院时间延长，继而引起肺部感染等相关并发症，减少围手术期失血使患者血红蛋白保持在较高水平一方面能够促进康复，另一方面能够降低输血所导致的风险和减少输血相关费用。因此包括自体血回输、术中低压麻醉、夹闭引流管等多种手段已被用于全膝关节置换术控制围手术期的出血，但效果并不理想，降低输血患者比例是关节外科医师的共同目标。我院骨伤科采用氨甲环酸在全膝关节置换术中两次使用来减少患者的出血量，作者选取2014年8月～2015年8月在我科行全膝关节置换术的35例患者，进行了临床研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1纳入标准
1.1.1单膝骨关节炎诊断明确且有手术指征者且经非手术治疗无效，患者及其家属存在手术意愿者；
1.1.2患者及其家属详细了解本研究的目的及过程，医从性高者，完成术前术后各项所需检查；
1.1.3术前血红蛋白、血小板、凝血功能均正常；
1.1.4双下肢静脉彩超未见异常。
1.2排除标准
1.2.1既往发生过深静脉血栓和肺栓塞（包括肌间静脉血栓）、脑栓塞和脑梗死及凝血功能紊乱者；
1.2.2血红蛋白(Hb)<100g/L的患者，近期有输血史或EPO(促红细胞生成素)使用者；
1.2.3血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后；
1.2.4口服非甾体抗炎镇痛药停药不足1周；
1.2.5正在使用抗凝药物；
1.2.6明确为氨甲环酸过敏；
1.2.7严重的肝肾功能不全。
1.3一般资料
共收集符合上述纳入标准的患者35例，随机（按随机数目表法）分配到氨甲环酸组和安慰剂组。氨甲环酸组18例，平均年龄66.31岁，左膝关节12例，右膝关节6例；安慰剂组17例，平均年龄66.05岁，左膝关节10例，右膝关节7例。两组病例年龄、身高、体重及治疗前血红蛋白等比较，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.4方法
两组患者术前均予静脉滴注“头孢呋辛”预防性抗感染治疗。手术由同一主刀医师完成，患者取平卧位，患肢橡皮带驱血后，使用止血带加压止血，压力统一为250mmHg。手术方式采用髁旁内侧关节囊入路。术前将随机数表及氨甲环酸交于麻醉医师，由麻醉医师根据随机数表的提示以及患者的体重给予患者相应剂量氨甲环酸。
1.5观察指标
1.5.1记录患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数((BMI)、术前及术后3小时血常规结果中红细胞压积(Hct)、血红蛋白(HB)。
1.5.2所有患者术前及术后72h均行血常规检查，对术后血红蛋白数值低于90g/L的患者予以输血治疗，男性患者120g/L以上，女性患者纠正至110g/L以上，分别记录输血患者数及输血量。
1.6失血量计算方法
总失血量=术前血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）；
术中出血量=负压吸引器液体量-冲洗用水量+纱布净增重量；
显性失血量=（术中失血量+术后总引流量）（术前红细胞压积+术后红细胞压积）/2；
隐性失血量=总失血量+异体输血量-显性失血量。
1.7统计学方法
计量资料以x±s表示，治疗前后差异用配对t检验，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示具有统计学意义。采用SPSS17.0统计软件处理。
2.结果
2.1两组病例年龄、身高、体重及治疗前血红蛋白等比较如下：
3.讨论
全膝关节置换术是目前治疗膝关节骨性关节炎晚期病变的理想方法之一，然而术后出血以及因此而引起的贫血是全膝关节术后常见的并发症之一。研究发现全膝关节置换围手术期的大量出血主要基于以下几种因素：（1）全膝关节置换手术创面较大，渗血较多，有广泛的截骨与软组织剥离，以及扩通骨髓腔导致的髓腔内出血；（2）手术创伤激活的纤维蛋白溶解反应[1]；（3）术中使用止血带造成下肢缺血、缺氧，引起微循环障碍和各种有害代谢产物蓄积，松开止血带后肢体远端发生缺血再灌注损伤，引起大量中性粒细胞聚集及一系列炎症递质的激活，导致血管内皮细胞损伤后释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，进一步加重纤维蛋白溶解反应[2]；（4）术后应用抗凝药物和早期进行康复功能锻炼。有报道指出，初次全膝关节置换术围手术期失血量可达500-2000mL[3-5]。
氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生剂，与与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲合力，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断其与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，因而达到止血的作用[6]。氨甲环酸有普通片剂、缓释片剂、胶囊剂、糖浆、注射液体、粉末剂、仿似止血海绵、含漱水、复合制剂、乳胶剂、脂质物等，可以含水吞服、莫非昔注入、微量静脉装置汞入、肌肉注射、关节腔静推以及局部伤口浸润等。氨甲环酸在体内半衰期短，不同途径给药，所需时间不同，口服为2h，肌肉注射为30min，静脉滴注为5~15min[2]。氨甲环酸在体内外浓度不同时，其抗纤溶作用有所差异。当氨甲环酸体外浓度为25~100mol/L时，由组织纤溶酶原激活物（t-PA）所催化的血纤维蛋自溶解酶水解的最快速度降低了20%-60%。虽然注射液的稳定性良好，不良反应小，但Hegde等[7]分组研究发现氨甲环酸在人工全膝关节置换术中静脉滴注与关节腔内注射无明显差异。Maniar等[8]比较接受人工全膝置换术的患者在术前、术中及术后3个时段不同时间点使用氨甲环酸的效果对比，结果显示：在松止血带前使用氨甲环酸优于松止血带后使用。
本研究结果显示，两组患者在性别、年龄、BMI指数、术前血红蛋白等均无明显差异（P>0.05），两组患者存在可比性；但在关节置换术后监测得术后引流量、隐性失血量及总失血量，氨甲环酸组均明显少于安慰剂组（P<0.05）；说明氨甲环酸可以有效的减少患者的术后出血量；另外氨甲环酸组术后输血人数及输血量均明显优于安慰剂组，同样说明氨甲环酸能够降低患者术后贫血的风险。
综上所述，采用对初次行全膝关节置换术的患者在上止血带前静脉滴注0.75mg/kg氨甲环酸、关闭切口后松止血带前再次静脉滴注0.75mg/kg氨甲环酸，可有效减少患者术后的出血量。
参考文献：
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使用氨甲环酸的有效性和安全性[J].中国矫形外科杂志，2014,22(12).
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[8]ManiarRN,KumarG,SinghiT,etal.Mosteffectiveregimenoftranexamicacidinkneearthroplasty:aprospectiverandomizedcontrolledstudyin240patients.ClinOrthopRelatRes,2012,470(9):2605-2612.
收稿日期：2015-11-10