沈保祥贾长键苗忠
（兴化市中医院江苏兴化225700）
【摘要】HFpEF，又称左室射血分数正常的心衰，或称舒张性心衰。临床中经常误诊、漏诊，我在我院心内科门诊选择了2014年1月至2015年5月50例HFpEF门诊病人。其中病人进行了分类，高心病病人26例，冠心病病人21例，肥厚性心肌病病人3例，又有高血压又有冠心病病人16例，有肥厚性心肌病伴高血压2例。其中有6例伴有糖尿病。年龄波动在47～72岁之间，其中男性23例，女性27例。针对不同病因的病人分别予以规范化治疗。经过规范化治疗，50例病人中有27例病人心衰症状基本消失，13例病人心衰症状明显改善,5例病人心衰症状部分好转，还有5例病人心衰症状无明显好转，总有效率为90%。针对病因，规范化治疗，绝大多数HFpEF病人都能得到临床症状缓解，明显改善病人的生活质量。
【关键词】舒张性心衰；50例病人；针对病因；规范治疗
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）11-0034-02
基层医院门诊工作中，经常遇到有典型心衰症状病人，如活动后胸闷、气短、气喘、呼吸困难，乏力，踝部水肿，体检有典型的心衰体征如心动过速，呼吸急促，肺部啰音，下肢水肿等。但心脏UCG显示LEF≥50%，一般常伴其他指标如左室肥厚，左房扩大，左室舒张功能减退等。这就是我们所说的HFpEF（左室射血分数保留的心力衰竭），又称左室射血分数正常的心衰，或称舒张性心衰。舒张性心衰病人的诊断较充血性心力衰竭(收缩性心衰又称左室射血分数减退的心衰（HFrEF）)更具挑战性，临床中经常误诊、漏诊，给医院和患者都带来较大的经济损失和身体伤害。因此我们要认真甄别好每一位病患，明确诊断，规范治疗。我在我院心内科门诊选择了2014年1月至2015年5月50例HFpEF门诊病人，予以规范治疗，并作了进一步分析探讨。
1.对象及方法
1.1对象
选择了2014年1月至2015年5月我院心内科门诊50例舒张性心衰的病人。诊断依据：2013年ACCF/AHA心衰指南认为有以下3点可以考虑HFpEF：①心衰的临床症状及体征；②LEF正常或保留的证据；③多普勒超声心动图或心导管检查分享左室舒张功能异常的证据。所选的病人NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅲ级。其中病人进行了分类，高心病病人26例，冠心病病人21例，肥厚性心肌病病人3例，又有高血压又有冠心病病人16例，有肥厚性心肌病伴高血压2例。其中有6例伴有糖尿病。年龄波动在47～72岁之间，其中男性23例，女性27例。
1.2方法
针对不同病因的病人分别予以规范化治疗。26例高心病病人予以降压治疗，血压尽量控制在140/90mmHg以下。药物首选β受体阻滞剂，长效钙通道阻滞剂及ACEI/ARB，如伴有明显水肿可以同时使用少量利尿剂，最小维持量，尽量避免使用短效降压药及a受体阻滞剂；21例冠心病病人都予以阿司匹林或（和）氯吡格雷加用他汀类，如没有明显禁忌症同时使用β受体阻滞剂，要求每个病人都规范治疗并能达标。如果伴有高血压，首选加用长效钙通道阻滞剂及ACEI/ARB，合并水肿可以适当使用利尿剂，使用最小维持量。尽量避免使用a受体阻滞剂及硝酸酯类；3例肥厚型心肌病病人首选长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂，慎用利尿剂，如合并高血压首选长效非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。尽量避免使用a受体阻滞剂及硝酸酯类药物；6类合并糖尿病病人使用降糖药，血糖控制在5.0～10.0mmol/l之间。所有病人禁止使用洋地黄类药物。
1.3结果
经过规范化治疗，50例病人中有27例病人心衰症状基本消失，13例病人心衰症状明显改善，5例病人心衰症状部分好转，还有5例病人心衰症状无明显好转，总有效率为90%。
2.讨论
随着人们寿命的延长及生活水平的提高，心衰的病人明显增多，临床医生更多看重充血性心力衰竭(HFrEF)，往往忽视了射血分数正常的心衰即舒张性心衰（HFpEF）。而目前临床上舒张性心衰占很大的比例，占HF的50%以上，尤以老年病人多见，女性偏多，并发症多[1]。本人选择的病例特点与之大致相仿。近年来研究表明，HFpEF与LVEF降低的心衰患者的生存质量及病死率并无明显区别，NYHA心功能分级也无明显差异，说明HFpEF患者并非轻度心衰，其预后也不容乐观[2]。HFpEF主要原因是伴随着年龄增大、高血压、糖尿病、冠心病等因素的影响，左心室结构可因而发生变化，继而松弛性下降，而其僵硬度增加，最终左心室顺应性下降，而舒张末充盈压增高[3]。本人选择了50例HFpEF病人，针对原发病予以规范化治疗，90%病人心衰症状能够改善，生活质量明显提高，10%病人症状没有改善考虑与原发病较重，不易控制达标，病人依从性差等有关。从中也说明只要针对病因，规范化治疗，绝大多数HFpEF病人都能得到临床症状缓解，明显改善病人的生活质量。用药中主要考虑使用能够同时舒张左室、降低心脏做功的药物如长效钙离子阻滞剂、β受体阻滞剂等药物；同时使用ACEI/ARB，抑制心肌重构，防止心衰加重；利尿剂使用最小维持量，保证没有钠水潴留就行，维持好电解质平衡；尽量避免使用短效降压药，避免使用a受体阻滞剂及硝酸酯类药，禁用洋地黄类药物。
关于HFpEF的治疗目前大多数研究显示了中性结果，表明了HFpEF治疗的复杂性。这就要求医学工作者既要深入研究HFpEF发病机制和病理生理学改变，探索有针对性的特异性治疗方法；又要在研究设计中注意HFpEF诊断标准的一致性，严格控制干扰因素，以求获取高质量的研究结果，尽早用于临床[4]。
总之，HFpEF的治疗目的是控制心衰的症状，改善生活质量，预防心衰的住院和死亡。由于HFpEF的治疗是目前整个心血管疾病中少有的缺少循证医学证据的领域，目前的治疗策略主要在于识别伴随疾病并予以规范治疗。
【参考文献】
[1]余国膺。射血分数保留的心力衰竭的多种面孔.中国心脏起搏器与心电生理杂志.2013，01：16.
[2]阳维德，郑萍，刘艳君.射血分数正常的心力衰竭131例临床特点.广西医学.2010，32（11）：1348-1350.
[3]杨醒，魏学标，林耀望等.左房容积指数对射血分数保留型心力衰竭的增大价值分析.实用医学杂志.2014，30（7）：1087-1090.
[4]刘永铭.左心室射血分数正常心衰的治疗策略.西部医学，2015，27（3）：323-326.