程雅莉（山东济宁市第一人民医院耳鼻喉科272000）
【中图分类号】R739.65【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0218-01
患者，女性，47岁，因“咽部不适8个月，吞咽困难半月”于2009年12月1日入院。患者自入院前8个月无明显诱因出现咽部不适，无明显咽痛及吞咽痛，曾至当地医院就诊，以“咽炎”予以药物治疗，效差，入院前半月出现吞咽困难，并逐渐加重，伴轻度声音嘶哑，无饮水呛咳，无咳痰带血，无呼吸困难，入院前1周来我院就诊，以下咽肿瘤收入院。入院查体：中年女性，一般情况可，右下咽外侧壁见菜花样机物，直径大小约1.5cm，舌根会厌光滑，喉腔光滑，右声带固定，左梨状窝未见明显异常。甲状腺右叶肿大，质韧，右颈侧可及肿大淋巴结，直径约2.0cm。辅助检查：颈部强化CT示下咽占位性病变，甲状腺右叶不均匀密度影。食道点片示食道未见明显累及征象。甲状腺右叶穿刺未见癌细胞。电子喉镜下右梨状窝肿物活检病理结果示鳞状上皮原位癌，局部可疑浸润。充分完善术前检查，无手术禁忌症，于2009年12月9日局麻气管切开后气管插管，全麻下行下咽、颈段食管癌、甲状腺右叶峡部切除术十双颈清扫+胸大肌肌皮瓣修补术。术中所见：右颈肿大淋巴结4枚，大者约直径2.0cm，质韧，其中两枚淋巴结与颈内静脉联系密切，略有粘连，左颈Ⅱ区肿大淋巴结1枚，直径约2.0cm，质稍韧，肿瘤主位于右梨状窝外侧壁、全部颈段食管，侵及甲状腺右叶及气管一环，呈菜花样，术中冰冻甲状腺右叶符合转移性或浸润性鳞状细胞癌。术中先行双颈分区性清扫，再行右下咽、颈段食管气管、甲状腺右叶及峡部肿瘤切除术，取右侧岛状胸大肌肌皮瓣约7.0cmⅹ6.5cm修补右下咽及颈段食管缺损并加固缝合，置负压引流，分层缝合，加压包扎。患者清醒后更换气管套管，安返病房。
术后抗炎补液对症治疗，局部无感染及咽瘘发生，术后第28天拔除胃管，经口进半流质饮食，术后第32天出院，出院2周后行放疗。气管套管通畅，一般情况好。术后病理：下咽部、颈段食道高分化鳞癌，浸润骨胳肌及甲状腺组织，肿物大小约4×3×1.6cm，左颈淋巴结1/4及右颈淋巴结2/7均查见转移癌。
讨论
通常下咽癌同时侵犯颈段食管、同侧甲状腺、部分气管而未侵犯喉者比较少见，且其双侧颈部均有转移淋巴结，已属于较晚期下咽癌。本病例下咽肿瘤位于右型状窝外侧壁，1环气管、甲状腺右叶及颈段全部食管受侵，右喉返神经受压迫导致右声带固定，喉体未直接受侵，故术中保留了全喉。术中彻底切除病变，以胸大肌肌皮瓣修补食管和下咽，重建了上消化道，术后对症处理得当，无并发症发生，患者完全恢复了经口进食。作为一位晚期下咽癌患者，本例手术是完全成功的。