庞小燕赵容婕陈格丽中国人民解放军第198医院湖南郴州423000
【摘要】目的探讨骨科大手术后下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）的预防措施及护理方法，降低骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生率，促使患者早日康复。方法选取我院骨科收治的大手术患者75例，从心理护理，饮食护理，辅助检查、正确评估，基本预防，物理性预防，药物预防护理几个方面对下肢深静脉栓塞的预防护理经验进行总结。结果在落实预防和护理措施后，根据术后观察，在75例骨科大手术住院患者中有３人发生下肢深静脉血栓，经过及时的临床治疗和护理后，３人均痊愈出院。结论运用积极的预防和护理措施可降低骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生率，促进病人康复具有重要的临床意义。
【关键词】骨科大手术后；深静脉血栓形成；预防；护理
深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔所致的静脉回流障碍性疾病。可发生在全身各部位静脉，以下肢深静脉多见，骨科大手术后，无任何预防护理措施的情况下DVT的发生率为50%-70%，一旦发生DVT，可严重影响肢体功能的恢复甚至引起肺栓塞死亡［1］DVT继发的肺栓塞发生率为4.6％～19.7％[2]特别是骨科大手术后需常规预防。
1临床资料2013年10月至2015年3月随机抽组骨科大手术患者75例，男46例，女29例；年龄45～82岁，平均64岁；其中脊柱手术5例，全髋关节置换术31例，髋臼骨折切开复位内固定手术8例，人工股骨头置换22例，膝关节置换术9例；合并冠心病患者3例，合并高血压、肥胖5例，合并糖尿病2例。
2预防及护理2.1心理护理：手术是骨外科患者最主要最有效的治疗手段，但同时也是一个重大的应激源[3]。由于骨科患者病程长、费用高、疼痛感较强烈、肢体活动受限以及恢复缓慢等因素，患者往往会产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。所以从患者人院后给患者安排一个安静舒适的环境、倾听患者的诉求，建立良好的护患关系，了解患者的心理状态，及纠正患者的错误认知重建正确的认知。请已康复患者现身说法讲述术后康复情况，并讲述在术中如何配合手术和麻醉体位，同时指导家属对患者多关心和支持，给予患者温暖和信心，以保持良好的心理状态；讲解患者所患疾病的相关知识及手术和麻醉的必要性和有效性，让患者对疾病和手术均有全面的了解，使患者以更加饱满和冷静的精神状态去面对手术，以更加平和的心态去应对手术的应激，从而减少不良的生理反应，讲解所应注意的康复知识，从而促进手术的顺利进行及后期康复。
2.2饮食护理：术后应给予患者高热量、高蛋白、高钙、高纤维素、高维生素的食物，鼓励病人在术前术后多饮汤水，做到少量多餐，进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，避免吃对抗凝药作用有影响的食物，如包心菜、萝卜、菠菜、咖啡等，及时并尽早补充液体；但合并有高血压的患者应低盐饮食，合并有冠心病的患者不吃得过饱，合并有糖尿病的患者应限制糖类的摄入。不宜进食高胆固醇、高甘油三酯的食物。
2.3辅助检查正确评估：（1）血浆D二聚体测定（2）彩色多普勒超声检查，其敏感性、准确性均较高，可作为预防DVT的常规检查。（3）静脉造影（venography）是DVT诊断的“金标准”（4）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）（5）螺旋CT静脉造影。评估对象：1.大手术后2.各种卧床病人.评估内容：1.询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。2.评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。3.询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。观察要点：1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。
3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。
2.4基本预防抬高患肢，避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺，尤其是左侧。积极鼓励病人戒烟，避免因尼古丁刺激而引起静脉收缩及血液黏稠度增高。控制血糖血脂，多做深呼吸及咳嗽动作。手术完毕回病房后应立即将双下肢抬高30度[4]促进静脉回流。抬高患肢时，不要再腘窝或者小腿下单独垫枕，以免影响小腿静脉回流。鼓励患者早期下床活动，被动运动：人工挤压腓肠肌，足踝关节旋转运动。主动运动：股四头肌等长收缩，主动做足踝关节旋转运动，病情允许可做膝关节伸屈运动。
2.5物理性预防（1）长腿弹力袜术后根据患者情况，双下肢穿戴合适长度的抗血栓弹力袜，穿至股根部水平，其主要作用机理是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉发生扩张，保护静脉内膜不被损伤。弹力的大小适宜，避免产生止血带作用。注意评估皮肤状况，观察有无红、肿、痛等症状，观察局部血运情况。（2）下肢静脉泵下肢静脉泵于手术后当天使用，其原理为通过间歇性充气的长统靴，使小腿由远至近顺序受压，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低DVT的发生率。下列情况禁止使用：1.充血性心力衰竭，下肢严重水肿。2.下肢静脉血栓症，血栓性静脉炎、肺栓塞。
3.下肢局部情况异常（皮炎、坏疽、近期皮肤移植），下肢血管严重硬化或者其他血管疾病及下肢严重畸形等。
2.6药物预防护理在深静脉血栓预防过程中，药物预防应用最多，抗凝疗法是治疗深静脉血栓形成的主要治疗方法之一，低分子肝素半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血危险性小，是我们预防术后DVT的首选药[5]，于术后12h开始常规皮下注射预防剂量的低分子肝素，连续应用十天。用药期间检测血常规、出凝血时间及凝血酶原时间，要注意观察患者全身皮肤、黏膜有无出血点，皮下淤斑、牙龈及鼻腔出血、血尿、便血等情况以及术后引流量等。
3讨论深静脉血栓形成有血流瘀滞缓慢、血液高凝状态、静脉管壁损伤三大因素【6】。由于骨科大手术患者手术应激，长期卧床，肢体制动，组织细胞损伤，药物及疾病本身的影响，种机能的减退，对手术耐受性差等原因，所以骨科大手术后DVT是最常见和最严重的并发症之一，下肢深静脉血栓的发病率高，后果严重。目前临床上主要采用围手术期心理疏导，基础预防、物理预防及药物联合预防措施，配合在护士指导下进行早期功能锻炼，能明显降低下肢DVT的发生率，缩短疗程，降低住院费用，提高了患者的生活质量。
参考文献：[1]陆以佳．外科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：[2]邵世坤.低分子肝素防治人工关节置换术感染静脉血栓形成的临床观察[J].骨与关节损伤，2004，1（8）：569.[3]王洪英陈燕华心理护理在骨科手术患者中的临床应用[J].中国中医药指南，2012，10（21）：421[4]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：357.[5]陈东峰，余楠生.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.[6]曹洪，李伟，谢祥仁.骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况[J].医学综述，2008，4（2）：275-278.