张美兰刘丽(中山大学附属第一医院神经科广东广州51008)
【摘要】目的探讨脑干出血患者的临床护理方法。方法通过对2008年1月-2010年12月收治的35例脑干出血患者进行严密的病情观察、呼吸道管理、基础护理、并发症的护理、饮食护理、康复护理取得满意疗效。结果本文35例患者，70%的患者好转出院，有6例并发肺部感染，4例并发上消化道出血，无一例发生皮肤压疮。结论通过严密的病情观察、有效的呼吸道管理、基础护理、营养支持及康复护理，能够预防并发症，改善患者的预后，降低死亡率。
【关键词】脑干出血护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）17-0271-02
脑干出血是一种病残率和死亡率极高的疾病，约占脑出血的1%左右。发病后昏迷深，延髓性麻痹，病程长，常因严重的并发症而死亡。因此，脑干出血抢救成功与否，并发症的预防和护理十分重要。从2008-2010年治疗的脑干出血35例，以预防并发症为主，加强护理措施，取得较好疗效。现将临床护理体会介绍如下。
1、对象和方法
1.1临床资料
2008年1月－2010年12月某科收治脑干出血患者35例，男28例，女7例，年龄36-78岁，平均53岁，出血量1-15毫升，平均8毫升；桥脑出血28例，中脑出血3例，延髓出血4例，入院时格拉斯哥昏迷计分（GCS:GlasgowComaScore）为3-8分。行气管切开术30例，曾使用呼吸机辅助呼吸26例。并发肺部感染6例，并发上消化道应激性溃疡出血4例。治疗均按常规给予止血药、脱水药、抗生素、适量激素、神经营养等药物。治疗结果：住院天数最长70天，最短不足1天，平均24天，好转出院24例，因经济不足放弃治疗自动出院2例，死亡9例。
1.2护理方法
1.2.1严密观察病情变化
脑干出血病人发病出期，临床症状常常是不会说话，大汗淋漓，随即进入昏迷状态，呼吸困难。所以瞳孔的大小、形状变化对判断脑干出血病人意识状态的变化、昏迷程度是否加重有重要意义。意识变化可提示脑干出血程度及病情演变过程[1]，因此要密切观察及评估。监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每小时记录一次，并观察气管切口情况，发现异常渗血等情况，通知医生并及时处理。
1.2.2呼吸道管理
①口腔护理：口腔是细菌侵入人体的主要途径之一，昏迷病人吞咽反射与咳嗽反射都有不同程度的减弱或消失，口腔内的分泌物不能自行排出，加上禁食、留置胃管、气管切开，口腔自洁能力下降。同时大量使用抗生素，造成口腔正常菌群失调，PH值偏离正常[2]。因此，口腔护理时必须彻底，棉球不要过湿，避免液体流入气道而误吸，不惜耗费时间使口腔完全清洁。密切观察患者口腔粘膜情况。每日用1.5%碳酸氢钠进行口腔护理2次，可以使口腔酸碱度维持在正常范围6.6-7.1之间，有效预防口腔细菌感染。张口呼吸应该用湿纺纱覆盖嘴唇。②气管切开及气管插管护理：昏迷患者行气管切开置管后并发肺部感染是死亡的重要原因之一[3]，所以要加强气管切开护理。在取出气管内套时防止过度牵拉，引起导管脱出。清洁内套时不要用力过猛或者用硬的东西清洗，以免管套变形，清洁时并检查是否通畅，清洗干净后浸泡在2%戊二醛溶液中消毒备有。每天换药时用生理盐水清洗切口，并用75%酒精消毒切口周围皮肤，用无菌“Y”字形纱布覆盖两层，使纱布与管套紧贴，避免细菌侵入。及时观察切口渗血情况，以及是否存在皮下气肿。同时要预防气管套管的脱出，扁带固定套管于颈部时，松紧度以伸入二个手指为宜。为气管插管的病人进行护理操作（如口腔护理、吸痰、翻身、拍背、移动病人）时，至少要双人合作，专人妥善保护气管插管，如更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛[4]。一旦发生脱管，立即采取措施，气管切开可用弯止血钳将切口撑开，并及时插入合适的气管套[5]。③严格无菌操作：加强吸痰护理：脑干出血病人吞咽与咳嗽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物排除不畅，在加上患者痰液粘稠，更容易发生肺部感染。在吸痰之前都应该先进行拍背，方便把痰液咳出和有效吸痰。在吸痰之前先给予呼吸机纯氧或者高流量吸氧3分钟，避免在吸痰过程中缺氧，选择合适吸痰管，包括吸痰管的大小，长短及密闭式等等。患者每天雾化吸入4次，稀释痰液，湿化气道，用生理盐水2毫升+沐舒坦30毫克或者生理盐水2毫升+普米克舒1毫克+万托林2毫升+爱全乐2毫升交替进行，避免加重肺部感染。药物湿化能预防和治疗肺部感染，给以生理盐水2毫升+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶5毫克，每2小时气管内滴入，把负压调节到10.6-16.0千帕，严格执行无菌操作，技术熟练。吸痰动作要快捷而轻柔，在吸痰过程中出现面红、呛咳、表情痛苦等不适反应时，根据情况停止吸痰，并严密观察病人情况。口鼻腔及气管切开同时吸痰时，用物要分开，一次一用一更换，并且做好定期的痰培养。吸痰时，适当刺激病人让其自行把深部的痰液从气管喷出，可以避免深部抽吸，然后吸净气管切口内的残余痰液。
1.2.3基础护理
①皮肤护理：每小时翻身1次并拍背，定期观察受压部位，保持局部皮肤清洁、干燥。小腿远端垫棉垫使足跟悬空，两踝部中间垫棉垫防止摩擦，背部垫棉垫协助病人侧卧，以减少平卧，防止背部及骶尾部持续受压[6]，预防褥疮的发生。在入院当天就以保持良肢位为主，是提高患者日常生活能力和康复的基础。良肢位是防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。肢体摆放，主要是患侧卧位和健侧卧位，尽量不予仰卧位。健侧卧位：即患侧上肢向前放在枕上，肩关节屈曲100度左右，手指打开，上肢伸直，患侧下肢屈曲，并处于中间旋转位放在枕上，支撑头部，但不向患侧屈曲。健侧肢体取舒适姿势即可。患侧卧位：即患侧肩胛向前伸，肩关节屈曲，前臂旋后，肘伸展，腕关节背伸，手指伸展开，并把手掌放在最高处，患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个枕头，取舒适体位。体位摆放时，不应在足底放置任何东西，试图以此避免跖曲畸形不可取。②病室环境要求：保持空气的新鲜，每天至少两次通风，室温保持在18-22℃，湿度60-70%，保持室内的安静。定期消毒，用84消毒液擦拭。严格限制探视人员，做好与家属的沟通，取得家属的合作，最好留一陪人，利于病人的治疗。
1.2.4营养支持
在常规治疗基础上进行肠内营养支持，所有患者均留置一次性佰通胃管，经鼻腔插入胃内，证实在胃内后妥善固定并标明刻度。根据患者病情选择合适的肠内营养液，分别有能全力、瑞高、瑞代。能全力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能进食足够数量常规食物者；瑞高适用于需要高蛋白、高能量及易返流的患者；瑞代适用于应激性高血糖及糖尿病患者。总量每日500-1500毫升。调节泵入速度为30-80ml/h，每日总量在20-24小时内连续均匀泵入。同时使用加温器进行加热，保持营养液温度在37-40℃，以减少对胃肠道的刺激，避免腹泻的发生。鼻饲时把床头抬高30-40度，抬高床头，防止食物反流窒息，可以减轻肺部感染，防止误吸。通过使用营养泵持续泵入，可以准确控制营养液的速度，减少了呛咳、返流、腹泻等不良反应的发生，有利于营养液的吸收。保持能量的摄入，增强营养，提高抵抗力。
1.2.5康复护理
脑干出血病人经综合治疗护理后病情基本稳定，但大多数病人在心理精神方面，在语言、吞咽、肢体活动等功能方面尚未完全恢复，生活不能自理的情况下，给予康复护理非常重要。主要操作包括患肢各关节各方向的被动活动。活动的顺序为先大关节，后小关节，运动幅度从大到小。根据不同部位，可取卧位、俯位或坐位作各种动作，如屈、伸、旋转、外展，内收，内翻、外翻、前弯、侧弯等。当脑干出血病人出院后，常不能完全恢复肢体功能，故出院时应该对患者及家属指导和交待有关注意事项，教会一些肢体功能康复护理方法。
1.2.6并发症的护理
脑干出血病人并发上消化道应激性溃疡出血的机率较高，其死亡率也较高，一般在发病后5-15天出现。如果从胃管内抽吸出咖啡色胃内容物时，应及时报告医生，做好并发应激性溃疡的对症处理。如果并发此症已明确，必须停止鼻饲进食，给予止血、补血等综合治疗。合并肺部感染者应加强翻身叩背，每日两次雾化吸入，定时进行痰培养，补充足够液体。由于昏迷眼睑不能闭合者，给予抗生素眼药水滴眼，3-4次/天，并用无菌盐水纱布覆盖眼睛。
2、结果
本文35例患者，70%的患者好转出院，有6例并发肺部感染，4例并发上消化道出血，无一例发生皮肤压疮。
3、小结
脑干是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢，脑干出血可在短时间内引起呼吸、心跳停止，死亡率极高。因此严密的病情观察、有效的呼吸道管理、基础护理、营养支持及康复护理很重要。
脑干出血病情危重，其病因发病机制，生理、病理变化都比较复杂，且往往发生各个系统的并发症，如常见的肺部感染、上消化道应激性溃疡出血、心力衰竭、泌尿系统感染、皮肤褥疮、水电解质紊乱等，但经过精心护理及治疗患者能转危为安，细节护理减少并发症发生，提高生存质量，降低死亡率。脑干出血病情危重应做好患者及家属的心理支持，良好的护患沟通,赢得患者及家属信任,可以得到及时的反馈信息,利于配合治疗护理，利于患者病情康复，减少医疗纠纷。
因此，对患者进行严密的观察和精心护理才是改善病情的关键所在，其临床观察和护理精心显得越来越重要。通过、有效的呼吸道管理、基础护理、营养支持及康复护理，加强预防并发症对于挽救患者生命，防止二次损伤，减少死亡率、降低残疾率有重要意义。
参考文献
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