成都人北社区卫生服务中心
摘要：目的：研究分析在非心梗性异常Q波的病因诊断中心电图与心脏超声联合应用的价值，为临床工作作出指导。方法：将经心电图检查有异常Q波，并且根据病史、实验室检查排除有心梗者共21例纳入研究，再对其进行心脏超声检查，将诊断结果进行对比分析。结果：21例患者经联合检查诊出肺心病者8例，扩张性心肌病者5例，心室肥厚者4例，心肌炎者1例，预激综合征者1例，左束支传导阻滞者2例，各种病因的心电图、心脏彩超表现各自存在差别。结论：多导致Q波异常的病因多样，心电图对心电生理变化有着较高的诊断意义，而许多电生理变化常伴随着心脏器质性病变，联合心脏超声可以提高诊断的准确率。
关键词：心电图；超声；异常Q波；非心梗性
[Abstract]Objective：TostudythevalueofQ-waveinthediagnosisofnoncardiovenousabnormalitiesQ-wavecombinedwithelectrocardiogramandcardiacultrasound，andtoguidetheclinicalwork.Methods：TherewereabnormalQwavesbyelectrocardiogram，and21casesofmyocardialinfarctionwereexcludedfromthestudyaccordingtothehistoryandlaboratoryexamination.Thepatientsweresubjectedtocardiacultrasonographyandthediagnosisresultswerecomparedandanalyzed.Results：Ofthe21patients，8patientswerediagnosedwithpulmonaryheartdisease，5weredilatedcardiomyopathy，4wereventricularhypertrophy，1patienthadmyocarditis，1hadWolffersyndrome，1hadleftbundlebranch2cases，avarietyofetiologyofECG，cardiaccolorDopplerperformanceoftheirowndifferences.Conclusion：ElectrocardiogramhasahighdiagnosticvalueforECGphysiologicalchanges，andmanyelectrophysiologicalchangesareoftenaccompaniedbycardiacorganicdisease，combinedwithcardiacultrasoundcanimprovetheaccuracyofdiagnosis.
Keywords：electrocardiogram；ultrasound；abnormalQwave；non-myocardialinfarction
Q波的形成与心肌除极相关，因此当心肌梗死导致心肌受损时，除极情况发生改变，因而在心电图上可以有异常的Q波表现，是心梗患者心电图的特征性表现之一，但是并不具有特异性。近些年来的临床资料表明，其它许多会导致心电生理改变、心脏结构变化等的疾病都有可能有异常Q波的表现，其病因复杂多样，单一的依根据心电图判读难以作出明确的诊断，有临床研究指出，联合应用心脏超声能够提高诊断的准确率[1]，本文就心电图联合心脏彩超在非心梗性异常Q波中的诊断价值做了分析研究，现结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料研究选取了2014年3月到2016年5月期间，我院诊治的经心电图检测有异常Q波表现的患者共计21例，均经过病史采集、实验室检查排除患有心肌梗死，其中男15例，女6例，年龄在28～71岁，平均年龄（48.6±3.4）岁。
1.2方法
1.2.1心电图检测患者取平卧位，使用心电图机做常规的十二导联心电图，根据实际情况可以选择加做右胸壁导联和左胸后壁导联，如果出现Q波时间≧0.04s、幅度≧后方R波的1/4、Q波粗钝或者出现切迹则可诊断为有异常Q波。
1.2.2心脏超声检测患者取左侧卧位，彩超探头频率设置为2.5MHz，按照顺序对心脏进行多部位、多切面的扫面检查，对心电图异常Q波所反映的部位进行重点的扫描，扫描过程中对各瓣膜、室壁情况进行动态观察，对室壁厚度、室房容积、射血功能等情况进行测量。
2结果
21例患者经心脏超声检查存在器质性病变患者18例，其中8例符合肺心病的诊断标准，心脏超声显示右心室肥厚，心电图有异常Q波导联T波多直立，Ⅰ导联主波多向下，同时伴有电轴右偏、重度顺钟向转位、Rv1+Sv5≧1.05mV、肺性P波的右心室肥大表现；5例符合扩张性心肌病的诊断标准，超声显示心腔存在明显扩张，室壁变薄，运动幅度下降，以左心室最为明显，心电图上没有特征性改变；4例诊断为心肌肥厚，超声检查可见左心室的肥厚，心电图上可见ST-T异常改变，同时有左心室肥厚的表现；1例诊断为心肌炎，心电图显示有类似心梗的QS波型，经超声检查有心脏的扩大、射血分数降低和心包积液等变化。
经心脏超声检查3例未见明显的心脏结构异常，其中1例患者存在PR间期<0.12s，QRS时间延长达0.11s，QRS波群起始部粗钝，继发性的ST-T段改变等心电图表现，诊断为预激综合征，而心脏超声无明显变化；2例患者V1、V2、V3导联出现QS波型，同时有左束支传导阻滞的心电图改变，超声检查可见伴有心室扩大，诊断为左束支传导阻滞。详见表1。
3讨论
心血管疾病是当今社会的多发病和流行病，是高血压、冠心病、动脉粥样硬化的总称。我国每年死于心血管疾病的人数约为300万，因此给予患者早期诊断和治疗，对改善患者的预后具有十分重要的意义。急性心肌梗死是心血管疾病最常见的急症之一，具有较高的发病率和死亡率，是目前社区居民常见的死亡病因。心电图与心脏超声是临床筛查与诊断心脏病的常用技术，具有简单、快捷、安全的特点。在心电图中，P-R间期后，首先在向上的R波之前出现的明确向下的一个波形，被称为Q波，临床常用Q波作为急性心肌梗死诊断的重要信号。但除此之外，肺气肿、心肌病、预激综合征等疾病，心电图也会出现异常的Q波，若不进行及时的诊断，容易造成误诊和漏诊。因此，在心电图检测出异常的Q波之后，需联合应用心脏超声进行进一步的诊断。
心电图是心脏病临床诊断的基础手段，其在心肌梗死疾病中的诊断价值已得到临床认可，Q波是心电图上R波之前的第一个负向波，表现为宽而深的则为病理性Q波，它的形成与心室除极过程相关。文献报道显示异常Q波受诸多因素影响，单纯应用心电图诊断异常Q波的敏感性不高，而且存在一定局限性，无法对病变作出准确判定，因此有学者提出联合心脏超声对异常Q波患者进行诊断以帮助临床医师作出准确诊断。心室的除极起始于室间隔，首先由左束支的间隔分支自左下方向右上方的间隔肌方向除极，0.01s左侧心室间隔进行除极，此时综合心电向量方向自左向右，略向上，而后冲动穿过室间隔并通过右束支传递到心尖部（主要是右侧间隔和小梁肌），0.02s全部的室间隔、心尖以及相邻的左右心室除极，此时的综合向量方向额面上偏向左下，于是在心电图上呈现出Q波，所以正常的Q波时限不超过0.03s，幅度不会超过后继R波的1/4。因此心梗患者，由于心肌缺血损伤坏死、心律失常，冲动传导和心肌除极发生问题，从而出现异常Q波，是心梗患者心电图的特征性表现[2]。除此之外，许多器质性心脏病变、心律失常以及心脏位置的变化都有可能有异常Q波的出现。心肌病是非心梗性异常Q波的常见病因，其中扩张性心肌病由于心肌的纤维化扩张，造成局部心肌缺血坏死，从而在心电图上出现异常Q波，心电图上可以发现变化但是缺乏特异性，通过结合心脏超声判断室壁厚度、室内径、射血分数等都有助于作出准确诊断；心室肥厚和肺心病也是常见病因，两者可出现心室肥厚的心电图表现，但是无法明确诊断，容易漏诊、误诊，通过超声对心脏解剖结构的判断，能够提高诊断准确率；束支传导阻滞阻滞常常伴有心脏器质性病变，同时心电图上有明显的传导阻滞表现，通过超声和心电图可以做出有效的诊断，而预激综合征是由于房室传导异常所致，多数没有明显的心脏器质性改变，多数依靠于心电图和临床症状，心脏超声上没有明显异常，但是可以用来排除诊断；另外，心外疾病比如脑血管疾病、电解质紊乱、急性胰腺炎、肺部疾病等也是异常Q波的常见病因[3]。
本研究中，21例患者经联合检查诊出肺心病者8例，扩张性心肌病者5例，心室肥厚者4例，心肌炎者1例，预激综合征者1例，左束支传导阻滞者2例，各种病因的心电图、心脏彩超表现各自存在差别，表明心电图出现异常Q波的原因较为多见，与心脏超声联合诊断时，能够对其引发因素进行排查，给予正确的临床诊断。
总之，导致非心梗性异常Q波的原因复杂，心电图能够根据心电生理变化对异常的部位作出一个初步定位，但是对器质性心脏病变无法作出一个准确的定位和定性，超声通过心脏血流、解剖结构的观察对器质性病变具有很高的诊断意义，而且对于非器质性病变导致的异常Q波可以起到鉴别排除诊断的作用，所以心电图和心脏超声联合应用可以提高异常Q波的诊断准确率，具有较好的临床应用价值。
参考文献：
[1]王媛媛，亓云玲，杭敏等.心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波的临床意义[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（6）：736-738.
[2]杨镇维.非急性心肌梗死所致的ST段抬高和异常Q波[J].医学信息，2013，（17）：326-327.
[3]戴蓉，何胜洪，郑芳等.心电图与心脏超声联合检诊非心梗异常Q波的临床意义[J].实用心电学杂志，2008，17（3）：181-182.