周娜孙存彬孙茹李金秋（通讯作者）
（吉林大学第二医院吉林长春130041）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0357-02
老年人常合并骨质疏松，应激能力逐渐下降，易发生髋部骨折[1]。随着我国老龄化程度的逐步加剧，髋部骨折的发生机会较多。加之老年患者生理机能减退，常合并有慢性疾病，长期卧床，易造成多种并发症的发生。手术治疗老年髋部骨折时，术后并发症预防性健康教育护理是提高手术成功率，保证治疗效果的关键。这要求手术室护士在术前应深入病房，针对患者可能出现的并发症，开展积极的预见性护理的健康教育活动。
1.肺部感染、排尿障碍和泌尿系感染
1.1肺部感染
老年人常合并慢性支气管炎、肺气肿，这降低了肺功能；骨折后平卧会降低肺活量，造成肺部淤血，加之手术麻醉、疼痛等因素的影响患者无力咳嗽，气管、支气管内潴留分泌物，严重影响肺通气功能，极易造成肺部感染。
术前护士应指导并评估患者呼吸功能，积极治疗合并呼吸道疾病者和锻炼呼吸功能。鼓励患者术后早期做深呼吸和有效咳嗽活动，掌握定时翻身、拍背的时机和技能，必要时雾化吸入或吸痰以促进痰液排出。术后24h取半卧位，根据患者实际行扩胸运动或引体向上等锻炼，提高呼吸道抵抗力。
1.2排尿障碍和泌尿系感染
由于疼痛、卧床、体位改变等因素的影响，老年骨折患者围手术期可出现排尿障碍，诱导排尿失败后留置尿管，降低了患者抵抗力，泌尿系可受到感染。留置尿管是引起泌尿系院内感染的主要危险因素[2]。
预防泌尿系感染的关键在于保证排尿通畅，缩短留置导尿时间。术后注意观察未留置导尿者的排尿情况，检查术后6～8h未排尿或每次排尿量少者的膀胱区是否膨胀并予叩诊，如为尿潴留应及时行诱导排尿，只有排尿失败者方可留置导尿管。对尿潴留量在500ml以上者，为恢复膀胱壁逼尿肌的舒缩力，应持续开放留置尿管24～48h。为避免漏尿的发生，定时夹管，开放频次为1次/2～4h，询问补液和喂水患者有无尿意或适当缩短夹管时间。同时，应密切观察尿液的理化性质，每天会阴护理2次，保持会阴部清洁，鼓励每日饮水量在2000～3000ml。要加强逼尿肌、盆底肌肉收缩、排尿动作指导等膀胱功能恢复训练，缩短留置导尿时间。患者恢复尿意后，尽早将导尿管拔除。自行排尿时取半卧位，减少膀胱残余尿，预防感染。
2.压疮和谵妄
2.1压疮
长期卧床，术前患髋制动、牵引等持续压迫局部组织；皮肤生理抵抗力下降，刺激反应迟钝，以及合并营养不良、尿失禁等，均为老年髋部骨折患者发生压疮的危险因素。
患者入院以及病情变化时，应采用Braden评分表评估危险因素，每隔1～2h双手托起不能翻身者的骶尾部，按摩受压处皮肤并间歇性解除压迫，利用气垫床、骨隆突处应用压疮贴等措施，预防压疮的发生。术后12h后予每2h翻身1次，运用各种方式抬臀减压。要保持床单平整、整洁、无渣屑，移动不得产生摩擦力和剪切力。及时清洁大小便失禁者皮肤，更换床褥，保持皮肤清洁干燥，注意保护足跟。应给予患者少量多餐，营养丰富饮食，必要时给予静脉营养。
2.2谵妄
谵妄是老年髋部骨折手术后常见的可逆性并发症，年龄越大，出现率越高，一般见于术后数小时到1周。重要的诱发因素包括手术、创伤、营养不良、代谢电解质紊乱、感染等，患者可出现情绪、感知、行为异常或伴共济失调、震颤、尿失禁等症状，有言语错乱、幻觉、妄想、易激惹和定向力障碍以及睡眠昼夜节律紊乱等表现。
这要求在常规做好充分术前准备的前提下，术后常规吸氧，根据缺氧情况决定持续吸氧时间，术后严密观察患者的精神意识情况、血压、脉搏、呼吸以及血氧饱和度和尿量变化，及时识别谵妄的发生。监测血气和电解质，维持电解质和酸碱平衡，补充血容量，必要时给予抗精神药物。要保持环境安全，专人陪护，避免拔管、自伤、坠床等危险发生。为避免激惹的发生，不为患者使用约束带。向患者家属宣传疾病相关知识，为增加患者安全感，家属应陪护，使其增加安全感，稳定情绪，促进早日康复。增加白天刺激睡眠昼夜节律紊乱者的时间，多与患者交谈，夜间遵医嘱用镇静催眠药，恢复睡眠昼夜节律。
3.脂肪栓塞综合征和下肢深静脉血栓形成
3.1脂肪栓塞综合征
该并发症以低氧血症、神经系统症状和皮肤黏膜出血为主要表现，是多个器官被脂肪栓塞所引发的，以合并长管状骨、骨盆骨折或多发骨折的严重创伤多见[3]。人工髋关节置换术术中由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，发生脂肪栓塞，危及患者生命。
术后常规吸氧，静脉补液，严密监测血氧饱和度，髋部制动，术后12h内禁翻身。经常观察术肢血液循环情况，有无动静脉栓塞早期改变。严密观察生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况，警惕肺栓塞形成。一旦发生，应给予呼吸支持，持续面罩给氧，缺氧未好转者及时行气管插管术，保持呼吸道通畅，应用大剂量糖皮质激素，补液等急救措施。
3.2下肢深静脉血栓形成
静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，是一种严重的骨科术后并发症。部分或全部脱落的血栓会随血液循环堵塞血管而造成栓塞，可继发肺栓塞。老年髋部骨折者受到手术创伤、应激、制动及长期卧床等因素影响，且血流缓慢、血液处于高凝状态，是深静脉血栓形成的高危人群。
早期预防是防止发生肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的关键。指导患者于术后早期开始进行主动规律的功能锻炼：患肢行踝关节背屈、跖屈活动，被动环抱挤压按摩下肢腓肠肌，每2～3h1次，每次10～30min；术后2天开始行股四头肌等长收缩运动，每日应用间歇性下肢充气泵治疗踝、小腿2次，促进下肢静脉回流，输液避免下肢静脉穿刺；加强健肢的主动屈伸膝关节、踝关节及肌肉收缩运动。配合应用低分子肝素预防血栓形成。加强病情观察，观察下肢情况和出血倾向，如下肢肿胀，小腿感觉疼痛或有压痛和紧束感时，测量患侧大腿、小腿、踝部周径，如较正常侧增加1cm以上，考虑为深静脉血栓形成，为明确诊断应及时行下肢血管B超检查，以早期治疗。
老年髋部骨折患者可出现多种术后并发症，护士应掌握各种并发症的特点和发生原因，教会患者和家属如何采取积极有效的预防性护理措施，以有效降低或避免并发症的发生，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]梁雨田，唐佩福主编.老年髋部骨折[M].北京：人民军医出版社，2009.
[2]胡美玉.留置尿管病人尿路感染的原因分析及预防措施[J].中华护理杂志，2003，38(8)：645-647.
[3]王宏伟，王晓敏，苏立新等.微创经皮钢板内固定治疗下肢骨干骨折合并脂肪栓塞综合征[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5):420-421.