（天津市公安消防总队医院天津300120）
【摘要】诸医家在胸痹临证辨治中将其等同于冠心病心绞痛的治疗，因而限制了胸痹定义和证治范畴。追溯胸痹的相关文献论述，其内涵不断发展丰富，直到现代仍各执一说，但实际临证中胸痹却包含了多系统疾病在内的一系列病证，所涉范畴较广，即是脏腑病变在某一阶段的病理表现，以邪气痹阻、胸阳失展为主要特点，以胸背部窒塞疼痛为主要症状，而非专指某一脏某一腑的某一种病证，也非与现代医学冠心病心绞痛完全等同。综观历代医家文献分析可见胸痹病是包含心痛在内的范围较广的一系列疾病，涉及心、肺、胃、肝胆、食道、胸壁等疾病，通过对《金匮要略》中胸痹进行系统认识，简要揭示了辨识该证的重要性。
【关键词】胸痹；循环系统；呼吸系统；消化系统；胸壁
【中图分类号】R22【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）16-0091-02
胸痹的中医相关病名颇多，如心痛、胸痛、膈痛、心痹、胸痹心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛、久心痛、心胃痛、心脾痛、心疝、心中寒等，综观历代古籍对胸痹的论述，通过纵向溯源和横向辨识两个方面发现从先秦汉至近代时期，胸痹内涵不断发展丰富，直到现代仍各执一说。论及胸痹范畴，近现代诸医家常把胸痹与现代医学冠心病心绞痛等同，但其范畴远非冠心病一种疾病所能囊括，其辨证论治也与冠心病不尽相同。
胸痹以病位和病机命名，其病位在上焦之胸膺，病机为心脉痹阻，以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。胸为心肺之廓，膻中之地，经络上近肝胆少阳之络，又与咽膈胃脘纵横相系。临床中所见胸痹包含了多系统疾病在内的一系列病证，其所涉范畴包括心、肺、胃、食道、肝胆、胸壁等脏腑器官，因而胸痹即是这些脏腑病变在某一阶段的病理表现，以邪气痹阻、胸阳失展为主要特点，以胸背部窒塞疼痛为主要症状，而非专指某一脏某一腑的某一种病证，也非与现代医学冠心病心绞痛完全等同。
1.胸痹与循环系统疾病
《内经》中对胸痹未作完整的系统论述，但分析其内容应包括肺痹和心痹，并对此进行了详细阐述，如《素问?四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹隐轸，不足病肺痹”，“阳明有余，病脉痹身时热，不足，病心痹”。《灵枢?五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”，《素问?藏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，另外《金匮要略》即首次将胸痹、短气、心痛三症同时提出，仲景深化了对胸痹的认识，对其病机和证治进行了全面的论述，其论说理论基础承接并源于《内经》，在对胸痹的认识基础上进一步加深，不单指“心痛”或《内经》中“心痹”之病，包括“心”而不止于“心”的范畴。另外关于胸痹的中医相关病名繁多，如心痛、胸痛、膈痛、胸痹、心痹、厥心痛、真心痛、卒心痛、久心痛、胸痹心痛、心胃痛、心脾痛、心疝、心中寒，其中心痛、厥心痛、卒心痛与久心痛等病名，均是根据主症命名，其病位在心，均与心脏循环系统疾患相关。
2.胸痹与呼吸系统疾病
“胸为肺之分野”，心肺同居于内，故心系疾病、肺系疾病均可引起胸中痹阻之证，如《医碥》所说：“五脏及胆，心包络七经，筋脉俱至胸，是谓经之邪，皆得胸痛，而胸者，肺之部分，则其痛尤多，属肺可知。”而《内经》所论胸痹，多由“肺大则多饮”所致，仲景在《金匮要略?胸痹心痛短气篇》条文中也多次涉及到肺系疾病症状，如“胸痹不得卧”、“喘息咳唾，胸背痛，短气”、“短气不足以息”等，症如痞塞、气短、呼吸困难，均是肺系疾病的常见症状，可见仲景所论述的胸痹已经包含了呼吸系统疾病范畴。肺主气，能宣发胸中阳气，《丹溪心法》曰：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及。”在病理上，肺为贮痰之器，如痰浊水饮等邪气上干于肺，肺之升降失职，则胸中阳气失展。亦如《金匮要略心典》所说：“胸中阳也而反痹，则阳不用矣，阳不用则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息咳唾，胸背痛，短气等症见矣。”故肺系疾病可引起胸中阳气痹阻，临床出现“胸痹”常见证候。
由于肺为娇脏，易受内外之邪侵袭，后世医家认为邪气伤肺亦可引起胸痹之证。《备急千金要方》中说：“胸痹，感于寒，微者为咳，重者为痛。”而《症因脉治》则直截了当地指出外邪伤肺可致胸痹疼痛之证，“若六淫之邪伤肺，肺热焦满，怫郁之不宣，肺亦为之作痛，盖胸为心肺之室也。”现代临床研究也认为呼吸系统疾病，尤以慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺等疾病发作，咳喘日久，脾肺虚弱，发作期则痰浊内生，上阻于肺，致气道阻塞，肺气失展，形成气虚邪恋，痹阻胸阳的病机特点，临床常见胸中窒闷，咳喘短气，甚则胸痛之证，其病理特点与胸痹病机相符。近年来临床研究中应用《金匮要略》胸痹主方瓜蒌薤白类方剂加味，以通阳泄浊、化痰平喘治疗该类疾病效若桴鼓，因此胸痹亦涉及呼吸系统范畴。
3.胸痹与消化系统疾病
仲景《伤寒论》和《金匮要略》中所论之“心”大多指“胃”，如“心下”、“心中”多指胃脘，“泻心”实是“泻胃”，如钱天来说：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。”仲景在描述胸痹症状时多处提及“心中痞”，故而可将其视为胸痹的常见症状之一。《医宗金鉴》认为“心中即心下”，即胃脘痞塞不通之感，胃气以下降为顺，痰饮停聚，则胃气闭塞不通，出现心下痞满闷痛等不通之症，由此证实仲景之说，将胃部不适归于胸痹范畴。明代秦景明在《症因脉治》中说：“胸痹之因：饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”，“胸痹之症……胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕”。其所说“胸痹”是指食道疾病，食道上起会厌，下连于胃，行于胸中，是胸中主要器官之一，该病不仅引起进食困难，亦可导致胸中满闷或疼痛等胸中痹阻之候。如《医宗必读》中“胸痛即是膈痛”，引起“恶心欲吐，胃脘灼痛”等症，诸如此类描述与现代医学食道疾病的症状类似。
另外《医学正传》指出：“胃脘痛俗呼心痛，九种心痛皆在胃脘，实不在心，除真心痛外其余皆为胃痛，胸痹亦是胃病。”由此而知，胸痹亦包括胃病的范畴。秦伯未在《中医临证备要》论述：“胸痹为阳气不足与寒邪乘袭。”其所论述的寒邪，包括中焦积冷和饮食生冷在内，认为胸痹与胃有密切关系。现代临床研究中也证明，许多胃肠疾病都可引起胃脘闷窒，甚或胸部疼痛等症，而致胸痹之候，运用《金匮要略》中胸痹主方得当，亦可获得佳效。并且肝胆之络分布于胸胁，肝胆疾患可致气机不畅，使胸胁气机痹阻，影响胸阳之宣发，均可致胸痹之候，故胸痹与肝胆也有一定关系。
4.胸痹与胸壁疾病
胸壁为胸中心肺之藩篱，在生理和病理上与胸中脏腑有密切关系。胸之外部，为心肺肝胆等经脉所会。《肘后备急方》和《诸病源候论》在描述胸痹证候时均体现了胸壁疾患的临床症状，如“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹，胸痹之候，胸中如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥；甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦癖，白汗出，或彻背膂。”当胸壁病变时，气血运行失和，心肺经脉不畅，可影响胸中脏腑功能，进而影响胸中阳气宣发，甚则胸中痹阻，发为胸痹之候。现代临床中表现为胸部闷窒疼痛的疾病，如肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、女性乳房疾病等均可从胸痹论治，故胸痹范畴亦涉及胸壁疾患。
综观历代医家文献分析，可见对胸痹的认识不宜拘泥于一脏一腑，是包含心痛在内的范围较广的一系列疾病，涉及心、肺、胃、肝胆、食道、胸壁等疾病，胸痹以邪气痹阻、胸阳失展为主要特点，以胸背部窒塞疼痛为主要症状，通过对《金匮要略》中胸痹进行系统认识，简要揭示了辨识该证的重要性。