中国城市医疗保障制度重构研究

论文摘要

以建立城市职工基本医疗保险制度为核心内容的中国城市医疗保障制度改革自1998年在全国范围内开展至今已有将近8年的时间,然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗卫生体制环境的制约,改革非但没有取得预期的效果,反而陷入发展的困境之中。本文从医疗卫生领域的特性出发,结合中国经济转型过程中的社会经济变迁,对现行制度的症结进行剖析,在立足于国情的基础上,借鉴国际经验,提出重构中国城市医疗保障制度的具体路径和政策主张。全文由引言和正文六章组成。引言部分主要阐明论文选题的原由和研究的意义所在,以及在相关领域内国内外学者研究现状和相对不足之处,并就笔者的研究目的、使用的研究方法与路径、论文中力图体现的特色进行了说明。第一章:现代医疗保障制度产生与发展的历史回顾。在任何制度产生与发展的背后都有着一定的理论基础与思想渊源,医疗保障制度亦是如此,正是这些理论基础和思想渊源支撑着医疗保障制度由古时基于救助的零散的医疗保障措施演进到现今以社会医疗保险为核心的规范性常态社会政治经济制度。与医疗保障相关的理论涵盖了政治学、经济学、伦理学、社会学等诸多方面,主要包括:(1)医学伦理思想,如以生命神圣论、生命价值论和生命质量论为代表的生命道德观,以及包含义务论、美德论、公益论和权利论等思想的医学人道主义;(2)经济学理论,如风险理论、自由主义经济思想、国家干预主义思想、福利经济学思想、公共经济学思想和人力资本理论;(3)政治学和社会学思想与理论,如政府权能理论、社会正义论。在归纳总结医疗保障制度的理论基础与思想渊源的基础上,这一章还简要追溯了现代医疗保障制度从17、18世纪在英国的最初萌芽到19世纪在德国的最早建立直至二战后在世界范围内普及与发展的历史进程,得出这样一个结论——任何国家的医疗保障制度都是在特定的社会经济背景条件下,受特定思想观念和历史传统的影响而形成的,因此是只能借鉴而不能复制照搬,所以中国的城市医疗保障制度也应立足于国情。第二章:中国城市医疗保障制度产生与发展的演进过程。虽然现代以社会医疗保险为核心的医疗保障制度在中国城市社会的真正建立是在20世纪90年代末期,但之前早在北洋政府和南京国民政府时期就已经在法律制定和实践方面开始了现代医疗保障制度的尝试,这期间共产党领导下开展的解放区与根据地的卫生保健事业也为揭开中国近现代医疗保障事业的帷幕做出了贡献,其后经过长期的发展和变革终于在20世纪末形成了中国特色的现代医疗保障制度。考察这一历史过程有助于认识近百年间中国医疗保障观念和政策的沿革,对进行城市医疗保障制度的重构具有历史参考价值,也进一步强化了这样一个认识:任何形式的医疗保障制度都是特定社会经济背景的产物,对制度的改革也必然出自于历史发展的要求,社会经济环境改变了,制度也要相应随之改变,制度过往的成效不能作为其继续维持原状的充分条件。第三章:我国城市医疗保障制度的症结与改革评价。这一章首先对传统的以公费医疗和劳保医疗为主体内容的城市医疗保障制度进行了深入的分析,得出几点认识:(1)第三方付费的偿付机制是导致费用上涨的制度性根源;(2)以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性;(3)医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等;(4)欠缺规范的医疗救助和公共卫生制度;(5)城市医疗保障制度深受医疗卫生体制的影响;(6)传统的城市医疗保障制度的最初建立和前期的发展基本上符合中国国情。由于传统的医疗保障制度跨越了中国社会经济转型的前后两个阶段,因而在不同的社会经济体制下呈现出不同的运行效果,所以对计划经济时期和市场经济时期传统医疗保障制度的运行情况进行比对十分必要,由此得出改革城市传统医疗保障制度的必要性。虽然从20世纪80年代中期我国就开始着手进行城市医疗保障制度的试点改革,并于20世纪末在全国范围开始了以建立城镇职工基本医疗保险制度为主要内容的城市医疗保障制度改革,但成效并不显著,笔者在这一章中对这些改革的成效与缺陷进行了详细的整体评价与剖析,并以武汉市社会医疗保险改革为例,通过实证研究说明目前的城市医疗保障制度已紧邻重构边缘。第四章:城市医疗保障制度的目标重建。现行城市医疗保障制度运行中所呈现的诸多问题很大程度上早已孕育在制度的目标中,是制度目标模糊不清、不尽合理的表征,因此城市医疗保障制度的重构必须以目标的重新设定为起点。医疗保障制度所处的医疗卫生领域有其自身的特征,这些特征直接影响到医疗保障制度的建立和运行,尤其对作为现代城市医疗保障制度核心内容的社会医疗保险影响深刻。医疗卫生领域具有特定的复杂性,突出表现在该领域消费对象——医疗保健和医疗保险的供给和需求均有其各自的特征,另外深受伦理道德和社会价值取向的影响也是医疗卫生领域的重要特点。医疗卫生领域的特征对制度的目标设定意义重大,甚至会产生决定性作用,是城市医疗保障目标设定不能不考虑的。根据医疗卫生领域的特殊性和内在规律以及对医疗保障中的公平与效率的权衡,可以将城市医疗保障制度的具体目标界定为:公平优先、兼顾效率,实现城市医疗保障制度的可持续发展,以达到社会卫生福利最大化。第五章:城市医疗保障制度重构的应有趋势。城市医疗保障制度的重新构建在一定程度上意味着对原有制度的颠覆,故而注定要有一些根本性的改变:首先必须转变医疗保障“市场化”的政策取向,更多地发挥政府在该领域中的应有作用;第二,鉴于目前我国城市医疗保障制度中运行中出现的很多问题实际上折射的是现行医疗卫生体制的缺陷,因此必须深入进行医疗卫生体制改革;第三,在医疗保障与社会经济发展的互动中实现两者的可持续发展;第四,以公平优先、兼顾效率为导向,并将城市医疗保障的地区平衡发展纳入制度重构的考虑范畴;最后,以城市医疗保障与其他社会保障项目的相互配合作为新制度的发展趋势。第六章:中国城市医疗保障制度的重新构建。本章实际上是对全文的归纳总结,是对制度重构路径的研究。城市医疗保障制度与任何制度的构建一样,必须遵循一定的原则,这既是由医疗卫生领域的特殊性及其客观规律决定的,也是保证制度运行效果、实现制度可持续发展的内在要求,包括:同步进行医疗卫生体制改革、立足于医疗保障各项目的特征与功能、实现政府干预与市场机制的有效配合、根据国情合理借鉴国外经验。在明确制度构建原则的基础上,从城市社会医疗保险、城市公共卫生和城市医疗救助三个方面重新设计城市医疗保障制度的模型框架,并对培育和完善城市医疗保障制度的外部运行环境提出政策建议。

论文目录

中文摘要

英文摘要

引言

一、论文选题的理由和意义

二、目前国内外的研究现状

三、论文的研究目标、研究方法与路径及创新之处

第一章现代医疗保障制度产生与发展的历史回顾

第一节现代医疗保障制度产生的思想渊源和理论基础

一、医学伦理思想

（一）生命道德观

（二）医学人道主义

二、医疗保障的经济学理论依据

（一）风险理论

（二）自由主义经济思想

（三）国家干预主义思想

（四）福利经济学思想

（五）公共经济学思想

（六）人力资本理论

三、其他相关思想与理论

（一）政府权能理论

（二）社会正义论

第二节医疗保障制度的最初形成与二战前后在世界范围内的普及与发展

一、现代医疗保障制度在英国的最初萌芽

二、现代医疗保障制度在德国的产生

三、医疗保障制度的普及与发展

第二章中国城市医疗保障制度产生与发展的演进过程

第一节解放前中国医疗保障的发展状况

一、北洋政府和南京国民政府时期的医疗保障

二、建国前共产党的医疗保障主张和实践

第二节建国后城市医疗保障制度的产生与发展

一、新中国城市医疗保障制度的创建

二、改革前城市医疗保障制度的巩固与发展

第三节 80 年代以来城市医疗保障制度的改革历程简述

一、80 年代至90 年代中期传统城市医疗保障制度的再修正

二、1994 年至1998 年新型城市医疗保障制度的试点改革

三、1998 年至今新型城市医疗保障制度的推行

第三章我国城市医疗保障制度的症结与改革评价

第一节传统城市医疗保障制度的症结及其成因探究

一、传统城市医疗保障制度的深层次分析

（一）第三方付费的偿付机制是导致费用上涨的制度性根源

（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性

（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等

（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生（全民保健）制度

（五）城市医疗保障制度受到传统的医疗卫生体制的深刻影响

（六）传统城市医疗保障制度的最初建立和前期的发展基本上符合中国的国情

二、计划经济体制下的城市医疗保障制度

三、改革开放对城市传统医疗保障制度运行的影响

第二节城市医疗保障制度试点改革的成效与缺陷分析

一、试点改革不同程度地强化了个人自我医疗保障的责任

二、试点改革中更多地运用了保险机制来分散疾病风险

三、试点改革突破了所有制的限制，有利于城市就业人口平等享受医疗保障待遇

四、试点改革对于控制医疗费用支出的上涨或多或少地起到了一些效果

五、对公费医疗和劳保医疗的修正不能从根本上扭转传统城市医疗保障制度的命运

六、各种改革措施均不同程度地存在制度设计上的缺陷

七、市场化取向的医疗卫生体制削弱了试点改革的成效

八、公共卫生和城市医疗救助在改革中被忽略

第三节新型城市医疗保障制度透视

一、新型城市医疗保障制度的主要内容

（一）城镇职工基本医疗保险制度

（二）城市医疗救助制度

（三）城市公共卫生即全民保健的有关制度安排

二、新型城市医疗保障制度的运行情况——以武汉市为例

三、尚存的问题与城市医疗保障制度重构的必要性

（一）城市基本医疗保险制度问题重重

（二）城市医疗救助制度亟待完善

（三）公共卫生即全民保健制度的建立迫在眉睫

第四章城市医疗保障制度的目标重建

第一节医疗卫生领域的特殊性——一个必须考虑的问题

一、医疗保健领域及其特征

（一）医疗保健需求

（二）医疗保健供给

（三）医疗保健领域的外部性问题和医疗保健的性质分析

二、医疗保险领域及其特征分析

（一）医疗保险的产生及其特征

（二）影响医疗保险供求的一般因素

（三）医疗保险领域的特征

（四）医疗保险对医疗保健福利水平的影响

第二节医疗保障中的社会伦理道德观与价值取向

一、社会伦理道德对城市医疗保障制度的影响

（一）社会伦理道德对医疗卫生领域的影响

（二）城市医疗保障制度重建过程中必须考虑的社会伦理道德问题

二、城市医疗保障中的价值取向问题

第三节医疗保障中的公平、效率权衡与制度的可持续性

一、医疗保障中的公平与效率

（一）医疗保障的公平原则

（二）医疗保障的效率原则

（三）公平、效率的矛盾统一与医疗保障中的公平、效率权衡

二、医疗保障制度的可持续性

（一）医疗保障制度经济上的可持续

（二）可持续医疗保障制度的社会支持

（三）医疗保障制度健康效应的可持续

（四）医疗保障可持续发展中的地区平衡

第四节城市医疗保障制度的目标选择与社会卫生福利最大化

一、城市医疗保障制度的目标选择

（一）目标选择的前期准备

（二）目标的确定

二、城市医疗保障制度的终极目标——社会卫生福利最大化

第五章城市医疗保障制度重构的应有趋势

第一节转变医疗保障“市场化”的政策取向

一、医疗保障领域中市场机制的功能及其局限

（一）市场配置医疗保障资源的优势

（二）医疗保障中的市场失灵

（三）美国医疗保障市场化的教训

二、医疗保障领域中公共机制与政府干预

（一）政府干预医疗保障的必要性和可能性

（二）政府在医疗保障中的可有作为

（三）政府失灵

三、我国城市医疗保障中市场机制与政府干预的选择

第二节深入进行医疗体制改革

一、彻底扭转医疗卫生体制改革“市场化”、“商品化”导向

二、进一步明晰公立医疗机构的责任和权利，调整医疗机构补偿机制

三、医疗卫生筹资体制改革

（一）医疗服务筹资公平的实现

（二）医疗卫生事业发展筹资的合理化

四、药品流通体制改革

第三节医疗保障与社会经济发展的互动

一、社会经济发展对医疗保障的影响

（一）社会经济发展推动医疗保障水平的提高

（二）社会经济发展推动医疗保障思想的演变

（三）社会经济发展推动医疗保障理论的进步

（四）社会经济发展推动医疗保障制度的完善

二、医疗保障对于社会经济发展的反作用

（一）医疗保障通过作用于劳动力供求影响经济发展

（二）医疗保障利用其社会稳定功能影响经济发展

（三）医疗保障借助其消费性质影响经济发展

第四节公平优先，兼顾效率与城市医疗保障的地区平衡发展

一、公平优先、兼顾效率

二、城市医疗保障的地区平衡发展

第五节城市医疗保障与其他社会保障项目的相互配合

一、医疗保障与养老保障

（一）医疗保障对养老保障的影响

（二）养老保障对医疗保障的影响

（三）医疗保障与养老保障的相互配合

二、医疗保障与失业保障

（一）医疗保障对失业保障的影响

（二）失业保障对医疗保障的影响

（三）医疗保障与失业保障的相互配合

三、医疗保障与社会救济

四、医疗保障与社会福利

第六章中国城市医疗保障制度的重新构建

第一节城市医疗保障制度的重构原则

一、同步进行医疗卫生体制改革

二、立足于医疗保障各项目的特征与功能

（一）医疗保险的特征与功能

（二）医疗救助的特征与功能

（三）公共卫生的特征与功能

三、实现政府干预与市场机制的有效配合

（一）城市医疗保障中的政府干预

（二）市场机制作用在城市医疗保障中的具体发挥

四、根据国情合理借鉴国外经验

第二节城市医疗保障制度模型的重新建构即政策建议

一、城市社会医疗保险制度模式的重新设计

（一）社会医疗保险承保范围的界定立足于“基本”

（二）将城市社会医疗保险的覆盖面扩展到职工家属

（三）取消个人账户

（四）对个人费用责任的重新安排

（五）完善定点医疗机构和定点药店制度

（六）尝试竞争性的社会医疗保险，发展商业性补充医疗保险

二、规范化城市医疗救助制度的正式安排

三、城市公共卫生的体系调整与制度建设框架

第三节培育和完善城市医疗保障制度外部环境

一、改革医疗卫生体制，为城市医疗保障制度重构扫清障碍

二、进一步完善城市社会保障体系建设，促进城市医疗保障的发展

三、与城市医疗保障制度相关的其它外部环境建设

结束语

附文：武汉市医疗保险制度改革社会评价的调查分析

参考文献

后记

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