基于社区卫生服务的医疗救助费用控制研究 ——以UHPP两项目市西宁、银川为例

论文摘要

目的在定性和定量调查的基础上,本研究旨在了解UHPP两项目市西宁、银川的医疗救助资金利用及定点医疗机构运行状况,评价两市的医疗救助费用控制措施,对两市的医疗救助费用控制措施进行策略分析；结合文献分析的结果,提出适合我国国情的医疗救助费用控制模式并作出路径选择,为政府相关部门提供决策依据,以达到提高贫困医疗救助资金使用效率、完善我国社会医疗救助制度的目的。方法资料收集：采用文献法、定性访谈和定量调查进行资料收集。文献法利用官方网站、外文数据库、中国知网数据库等渠道检索文献信息。访谈则主要采用焦点组访谈和个人深入访谈。针对不同访谈对象,研究人员拟定了访谈提纲,主要涉及UHPP项目地区医疗救助资金分配及使用情况;医疗救助费用控制的措施、效果及尚存在的问题；不同部门与对象对项目实施的评价等。根据提纲,对项目办、救助办、民政部门、社保部门、卫生行政部门、社区卫生服务机构的相关人员进行个人深入访谈,对医疗救助对象进行焦点组访谈。定量调查主要是现有资料收集：一是收集官方公布的相关信息,二是收集项目市项目基线调查数据及有关报告,年度运行分析报告,社区卫生服务机构提供医疗服务的数量、种类、费用等。资料分析：定量资料主要采用描述性分析；定性资料通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释一系列定性分析步骤,对资料进行解读,并采用三角测量的方法对定性资料的信度、效度进行测量与验证；策略分析方法运用情景分析、SWOT分析和利益集团分析,对以社区卫生服务为基础的医疗救助费用控制进行综合性分析。结果通过对西宁、银川两项目市的医疗救助资金利用及定点医疗机构运行状况进行描述性分析,发现两市的资金利用率都偏低,救助方案还有较大的调整空间；同时通过UHPP项目的实施,促进了定点医疗机构即社区卫生服务机构的能力建设。评价两市的医疗救助费用控制措施：建立了医疗救助对象瞄准机制,并实行动态管理；救助方案中均覆盖了预防保健等公共卫生服务项目；门诊和住院救助服务设有一定的起付标准、共付比例和封顶线,限制救助对象的过度利用；选择了社区卫生服务机构作为医疗救助制度的主要服务提供者,严格实行社区首诊、双向转诊机制；制定了相关目录,改革和完善费用支付制度,实行事中救助,强化对供方的控制；探索改革社区卫生服务机构运行机制,完善补偿渠道,、建立平价医疗服务体系；日常监测与阶段考核、专家评估相结合,管理与监督制度到位；建立了定点医疗救助机构网络结算和社区卫生服务信息管理系统。两市医疗救助费用控制措施存在的问题如下：筹资绝对不足与资金相对过剩并存,限制了卫生服务可及性；目标人群锁定还存在一定的漏洞,造成了救助资源的外溢；公共卫生服务及慢病管理过程部分环节缺失,质量需要进一步提高；社区医生的诊疗行为规范性有待加强；双向转诊制度落实不力,上转容易下转难；住院服务支付方式仍显陈旧,不利于控制供方的过度供给；收支两条线管理政策尚处于酝酿阶段,效果尚未得到完全发挥。提出了我国医疗救助费用控制适宜模式及路径设计：在现实国情下,加快建立分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系,构建以社区卫生服务机构为利用平台,逐步完善社区卫生服务机构的管理制度和补偿机制,依托城市医疗救助和社区卫生服务管理信息技术系统,并合理借鉴国际先进支付理念的医疗救助费用控制模式被视为一种理性的选择。本研究对上述模式在现实环境下的良性运行作了如下路径设计：在政府支持的前提下,充分利用社会监督,根据资金到位情况,并借助医疗救助管理信息系统等技术力量,共同作用于分工合理、双向转诊的医疗救助服务中心供给体系,达到以费用控制为主、兼顾保障质量、促进公平、提高满意度等多重目标,概括为“一个中心、二大主体、二种手段”。支撑条件涵盖资金筹集、政府支持、社会监督、机构建设、技术平台等5大要素。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 研究设计
• 结果
• 讨论与建议
• 附录
• 参考文献
• 文献综述
• 参考文献
• 致谢
• 攻读学位期间撰写的论文