论文摘要
目的：1.观察急性肺血栓栓塞症（PTE）患者正规抗凝治疗后3个月慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生率,并分析其危险因素及预后；2.观察急性PTE患者长期随访的生存情况及CTEPH发生率并分析CTEPH的危险因素；3.观察是否能够成功制备日本大耳白兔两次PTE模型并观察两次PTE后兔体内纤溶系统的变化。内容及方法：1.我们入选了104例急性PTE患者,根据临床表现,进行Wells评分及改良Geneva评分。2.测量患者的血气分析、心肌损伤标志物（CK-MB）、D-二聚体等；根据心电图计算心电图评分；心脏超声测量各房室大小,并根据三尖瓣返流评估肺动脉收缩压（PASP）；根据CT肺血管造影（CTPA）结果,计算Qanadli栓塞指数及Mastora栓塞指数。3.根据患者病情给予溶栓+抗凝治疗或单纯抗凝治疗,定期复查心脏超声、CTPA。通过电话及门诊进行随访,评估患者的WHO心功能分级；记录死亡、再入院等主要不良事件的时间及原因。4.采用日本大耳白兔为实验对象,通过颈静脉途径,应用介入导管技术制作两次PTE模型,经4F猪尾导管测定肺动脉压力。5.通过ELISA方法测定血浆中D-二聚体、t-PA与PAI-1的浓度；HE染色了解肺动脉的变化；免疫组织化学方法显示肺动脉内t-PA与PAI-1的表达；RT-PCR测定包括栓塞肺动脉在内的肺组织中t-PA与PAI-1 mRNA的表达。结果：1.104例急性PTE患者中7例患者失访,住院期间死亡2例,出院后2个月死亡1例,共有94例患者达到3个月随访终点,19例诊断CTEPH,发生率为20.2%（19/94）。2. CTEPH患者预后较差,死亡率明显高于非CTEPH患者。62个月CTEPH患者生存率为53.5%,非CTEPH患者为97.8%,二者之间差异有统计学意义（P<0.001）。3.男性、初始PASP^再发PTE、右房大小、右室大小、CK-MB、D-二聚体以及Wells评分在CTEPH患者与非CTEPH患者中差异均有统计学意义（P<0.05）。二分类Logistic回归分析显示,再发PTE、男性和初始PASP是三个月时CTEPH的影响因素,再发PTE可以使CTEPH发生率增加1335倍,男性使CTEPH发生率增加35倍,初始PASP每升高20mmHg, CTEPH发生率增加16倍左右。4.长期随访发现,3个月随访诊断CTEPH的部分患者PASP逐渐回落至正常范围。因此,长期随访CTEPH发生率为14.4%（14/97）。5.初始PASP、再发PTE、右房大小、右室大小以及CK-MB在长期随访的CTEPH患者与非CTEPH患者中差异有统计学意义（P<0.05）。二分类Logistic回归分析显示,初始肺动脉压力和CK-MB是CTEPH发生的危险因素（P<0.05）。初始肺动脉压力每升高20mmHg,可以使CTEPH发生率增加5.0倍；CK-MB增高使CTEPH发生率增加8.3倍左右。6.本研究中以日本大耳白兔为研究对象,成功制备了两次PTE动物模型,并通过4F猪尾导管监测了肺动脉压力的变化,为多次PTE制备兔CTEPH模型提供了可能。7.ELISA结果显示,造模后D-二聚体过性增高,但很快恢复正常。t-PA出现一过性降低后逐渐增高,PAI-1则逐步下降,但造模后1周均恢复正常；免疫组织化学显示,1次PTE组肺动脉内膜PAI-1表达下降,两次PTE组表达进一步下降。1次PTE组、两次PTE组t-PA表达较对照组增强；3组实验兔肺组织中的t-PAmRNA表达未见明显不同。但PAI-1mRNA表达一次PTE组有所降低,两次PTE组进一步降低。结论：1.急性PTE患者经过3个月正规抗凝治疗后CTEPH的发生率为20.2%。CTEPH患者预后较差,生存时间短,死亡率明显高于非CTEPH患者。2.再发PTE、男性和初始PASP升高是3个月时发生CTEPH的危险因素。3.长期随访发现,3个月随访诊断CTEPH的部分患者PASP逐渐回落至正常范围,CTEPH发生率降至14.4%（14/97）。4.初始PASP以及心肌损伤标记物升高是长期随访CTEPH发生的危险因素。5.采用介入导管手段成功制备了两次PTE的动物模型。6.两次PTE后,实验兔表现为机体纤溶系统平衡,栓塞局部纤溶活性亢进。
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