阑尾手术伤口感染分析及预防
张蓬海张敬涛张智杰（哈尔滨市道外区太平人民医院黑龙江哈尔滨150050）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0111-01
急性阑尾炎是外科的常见多发病,居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一,它增加了患者的痛苦及经济负担,又延长了住院时间,直接关系到手术治疗的效果。
阑尾炎切口感染的原因是多方面的。它与患者的年龄、营养状况、机体的免疫力、阑尾的病理改变及手术技术的熟练程度直接有关。现将有关阑尾切口感染的问题提出来,并作如下讨论。
1感染原因分析
1.1阑尾切除术患者,均在连续硬膜外麻醉下,取麦氏切口,术前、术中、术后操作及治疗基本相同。由于切口大小不同,感染率完全不一样。切口小感染率低,反之切口大感染率高。通过对阑尾患者术后分析,笔者主张能达到暴露视野程度的切口为宜,即切口要<7cm长,切口要直，切口边缘要规整，分离肌肉纤维要分离清楚，避免将肌纤维撕断。切口大时在分离腹内、腹外斜肌时就容易撕断。缝合时尽最大努力将每一层次对得准确无误,促进血液循环,缝合时占据组织尽量要少,防止血运障碍。
1.2进入腹腔后,一定要将切口周围保护好,一定注意腹腔渗液及阑尾表面不能沾染切口。
1.3一定要用器械不要动手。向外取病变的阑尾时也要用器械,且注意不沾染切口。假设沾染了切口保护巾,也要将保护巾再覆盖一层,减少感染的机会。
1.4遇到出血的大小血管时,不论电凝还是结扎等方法一定要做好止血。这些都是避免感染的途径。
为降低阑尾手术的感染率,在取右下腹麦氏切口时不应超过7cm长,逐层进腹取出病变的过程中,都要养成良好的灭菌观念,这是术后组织恢复愈合的一个前提,也是减少切口感染的有效手段。
2感染的预防
2.1皮肤准备
皮肤的暂住细菌通过备皮可显著减少,从而降低切口感染。皮肤准备的工序是:清洁、剃毛。手术前备皮方法探讨观察结果提出彻底清洗皮肤至无污垢为止。可用肥皂水擦洗,再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干。晾干可使更多的药液吸附皮肤并形成薄膜,持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。新的皮肤准备方法观察到不影响手术操作的毫毛不必剃除、剃毛的损伤会给入侵的细菌带来机会。当然影响手术操作的长毛还是应该剃除的。皮肤准备与手术时间相隔以短暂为宜。皮肤清洁做得好,则可使细菌数量下降得多。
2.2切口选择
理想的手术切口是易于接近病灶,显露良好,便于操作,能缩短手术时间,减少切口暴露感染。诊断明确的仍以麦氏点切口为佳。切口大小要适当,不要强求小切口而致过度牵拉,损伤切口组织。腹膜炎严重的,考虑切口延长方便,可取腹直肌旁切口。也可根据压痛点的不同,在麦氏切口的上下选择恰当的位置作切口。
2.3术中的预防
阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外,易污染四周组织,尤其是受损组织。阑尾切除时,手术器械稍有不慎易受污染,进而污染健康手术部位,使感染扩散,导致切口感染。所以阑尾手术虽不复杂,但仍应严格对待,注意无菌操作。提取阑尾时要细心,并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内,不宜重复使用。注意无菌技术是预防切口感染的最关键的一项,也是容易忽略的内容。
2.4切口的保护
切开腹壁,不可做任何浅行分离,以免手术过程中脓性分泌物潜流,污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开,无出血不结扎并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器,如有脓液溢出,则立即吸净,再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，将腹腔与切口隔开,对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。
2.5局部药物灌洗
一般急性阑尾炎,无需灌洗或用药物灌洗,局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时,可吸出作细菌培养,用纱布将液体吸尽,腹腔内不行灌洗,腹膜外切口在缝合前可以考虑用少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。但手术中发现腹腔内有大量脓液时,则可考虑吸尽后用生理盐水或药物灌洗局部腹腔,有时局部可考虑放置抗生素稀释液。为使切口感染率下降,在环疽、穿孔性阑尾炎切除后,切口也需要药物灌洗。
2.6抗生素的应用
急性阑尾炎作为一种炎症性疾病,应用抗生素是必须的,但必须合理使用。应用可分为预防性和治疗性两种,预防性抗生素的使用是指对于一般的阑尾炎,手术切除病灶,切口在严格原发性葡萄球菌感染无效。在细菌进入组织前给予抗生素,最能防止感染。切口中的细菌,一般在24～48小时已造成感染,静脉输注抗生素要经6小时左右切口中浓度才接近血中浓度。因而抗生素在手术前几小时就应该开始使用,这样才能使药物在手术切口组织中达到高峰,保持整个手术过程中和其后几小时内循环组织内抗生素的足够浓度。目前的做法是手术前1小时内静脉注射一次,术后再使用一次或24小时内使用。手术48小时后感染已经形成,此时使用抗生素的目的已经失去预防意义,而是抗感染治疗了。
阑尾感染是以厌氧菌和大肠杆菌为主的混合感染,因此抗生素的选择应针对二者。以往常用氨苄青霉素和庆大霉素,现在用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者,抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素可有效对抗感染,但也不能滥用,要短程、足量使用。抗生素不能作为常规措施而代替无菌技术,预防切口感染的关键还是严格的无菌操作。